Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento oncológico, saiba que essa recusa pode ser considerada abusiva. A legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais asseguram o direito do paciente com câncer ao tratamento prescrito pelo médico, ainda que o medicamento não conste no Rol da ANS.
Os tratamentos oncológicos modernos representam avanços significativos no combate ao câncer, mas envolvem medicamentos de alto custo — muitos ultrapassando R$ 20.000 por dose.
As operadoras de planos de saúde frequentemente negam a cobertura alegando que o medicamento está fora do Rol da ANS, é de uso off-label ou experimental. No entanto, a Justiça brasileira tem decidido de forma consistente a favor dos pacientes oncológicos.
Imunoterapia: os medicamentos mais negados
A imunoterapia revolucionou o tratamento do câncer nas últimas décadas. Esses medicamentos — conhecidos como checkpoint inhibitors — ativam o sistema imunológico do próprio paciente para reconhecer e combater as células tumorais. São indicados para diversos tipos de câncer, incluindo melanoma, câncer de pulmão, rim, bexiga e linfoma de Hodgkin.
Apesar da eficácia comprovada e do registro na Anvisa, os imunoterápicos são frequentemente negados pelos planos de saúde em razão do custo elevado — uma única dose pode custar entre R$ 15.000 e R$ 50.000.
| Medicamento | Indicação principal | Custo por dose | Negativa |
|---|---|---|---|
| Avastin (Bevacizumabe) | Colorretal, pulmão, mama, glioblastoma | R$ 10.000 a R$ 20.000 | Alta |
| Opdivo (Nivolumabe) | Melanoma, renal, Hodgkin, CPNPC | R$ 30.000 a R$ 50.000 | Muito alta |
| Trodelvy (Sacituzumabe) | Mama triplo-negativo | R$ 25.000 a R$ 40.000 | Muito alta |
| Herceptin (Trastuzumabe) | Mama HER2+, gástrico | R$ 8.000 a R$ 15.000 | Alta |
| Tecentriq (Atezolizumabe) | Pulmão, bexiga, hepatocelular | R$ 15.000 a R$ 25.000 | Alta |
| Keytruda (Pembrolizumabe) | Melanoma, CPNPC, cabeça e pescoço | R$ 18.000 a R$ 24.000 | Muito alta |
Terapia-alvo: precisão contra o tumor
Diferente da quimioterapia convencional — que ataca todas as células em divisão rápida —, as terapias-alvo (targeted therapies) atacam marcadores moleculares específicos do tumor. Isso significa maior eficácia e menos efeitos colaterais para o paciente. No entanto, exigem testes genéticos prévios para identificar a mutação-alvo, o que também gera negativas dos planos.
As terapias-alvo são especialmente importantes para o câncer de pulmão (mutação EGFR, fusão ALK), câncer renal, melanoma (mutação BRAF), e cânceres ginecológicos (mutação BRCA). Cada medicamento é direcionado a uma alteração genética específica, e a escolha cabe exclusivamente ao oncologista.
| Medicamento | Alvo molecular | Tipos de câncer | Custo por dose |
|---|---|---|---|
| Tagrisso (Osimertinibe) | EGFR T790M | Pulmão não-pequenas células | R$ 15.000 a R$ 25.000 |
| Xalkori (Crizotinibe) | ALK, ROS1 | Pulmão não-pequenas células | R$ 18.000 a R$ 25.000 |
| Lorbrena (Lorlatinibe) | ALK (3ª geração) | Pulmão (resistente a crizotinibe) | R$ 20.000 a R$ 30.000 |
| Votrient (Pazopanibe) | Multi-quinase (VEGFR) | Renal, sarcoma | R$ 8.000 a R$ 15.000 |
| Cabometyx (Cabozantinibe) | Multi-quinase (MET, VEGFR) | Renal, hepatocelular | R$ 15.000 a R$ 25.000 |
| Lynparza (Olaparibe) | PARP (BRCA1/2) | Mama, ovário | R$ 12.000 a R$ 18.000 |
Outros medicamentos oncológicos frequentemente negados
Além dos imunoterápicos e terapias-alvo, diversos outros medicamentos oncológicos são alvo de negativas pelos planos de saúde. A lista inclui tratamentos para câncer de mama, próstata, bexiga, leucemias, linfomas e tumores sólidos raros:
- Perjeta (Pertuzumabe) — câncer de mama HER2+ (combinado com Herceptin)
- Kadcyla (T-DM1) — câncer de mama HER2+ (anticorpo-droga conjugado)
- Verzenios (Abemaciclibe) — câncer de mama HR+/HER2- (inibidor CDK4/6)
- Padcev (Enfortumabe) — câncer de bexiga urotelial avançado
- Xtandi (Enzalutamida) — câncer de próstata resistente à castração
- Yervoy (Ipilimumabe) — melanoma metastático (anti-CTLA-4)
- Mekinist (Trametinibe) — melanoma com mutação BRAF V600
- Calquence (Acalabrutinibe) — leucemia linfocítica crônica e linfoma
- Imbruvica (Ibrutinibe) — linfoma de células do manto, LLC
- Xofigo (Rádio-223) — câncer de próstata com metástases ósseas
- Tabrecta (Capmatinibe) — pulmão com mutação MET exon 14
Por que os planos de saúde negam medicamentos contra o câncer?
As operadoras utilizam diversas justificativas para recusar a cobertura de tratamentos oncológicos. As mais frequentes são:
- Medicamento fora do Rol da ANS — a operadora alega que o tratamento não consta na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar
- Uso off-label — quando o medicamento é prescrito para uma indicação diferente da constante na bula aprovada pela Anvisa, mesmo que haja vasta evidência científica
- Tratamento experimental — classificação aplicada de forma indevida a medicamentos já aprovados pela Anvisa e com uso consolidado na prática médica internacional
- Necessidade de junta médica — exigência de parecer de médico auditor da própria operadora, que frequentemente contraria a indicação do oncologista
- Protocolo interno da operadora — uso de protocolos próprios que não refletem as diretrizes médicas mais atuais e servem para justificar negativas
É importante destacar que, embora essas justificativas sejam recorrentes, a jurisprudência brasileira as considera insuficientes para negar tratamento oncológico quando há prescrição médica fundamentada.
O que diz a lei sobre medicamentos oncológicos negados pelo plano
A legislação brasileira protege o paciente oncológico de forma robusta. Os principais fundamentos jurídicos utilizados na defesa do direito ao tratamento são:
Constituição Federal, art. 196 — a saúde é direito de todos e dever do Estado. Embora dirigida ao poder público, os tribunais aplicam esse princípio também nas relações privadas de planos de saúde, reconhecendo o direito fundamental à vida e à saúde.
Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) — obriga as operadoras a cobrir todos os tratamentos previstos no contrato e no Rol da ANS. No caso de tratamentos oncológicos, a lei é enfática: a cobertura de quimioterapia, radioterapia e procedimentos oncológicos é obrigatória para os planos que incluem internação hospitalar.
ADI 7.265/STF (setembro de 2025) — o Supremo Tribunal Federal decidiu que o Rol da ANS é taxativo, porém admite exceções quando preenchidos 5 requisitos cumulativos: (1) prescrição médica fundamentada, (2) ausência de negativa expressa da ANS para aquele procedimento, (3) inexistência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, (4) comprovação científica de eficácia, e (5) registro na Anvisa. Na oncologia, esses requisitos são frequentemente preenchidos.
Tema 990 do STJ — consolidou o entendimento de que medicamento com registro na Anvisa deve ter cobertura pelo plano de saúde, mesmo que para indicação off-label, desde que haja prescrição médica fundamentada com base em evidência científica. Esse entendimento é especialmente relevante para medicamentos oncológicos, onde o uso off-label com respaldo em estudos clínicos é prática médica comum.
Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) — cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento oncológico podem ser declaradas abusivas e nulas, conforme artigos 51 e seguintes. A relação entre beneficiário e operadora é, inequivocamente, uma relação de consumo.
O que fazer quando o plano nega medicamento contra o câncer
Diante de uma negativa de cobertura de medicamento oncológico, o paciente pode adotar as seguintes medidas:
- Obtenha a negativa por escrito — solicite à operadora que formalize a recusa, indicando o motivo, o número de protocolo e a fundamentação utilizada. Esse documento será essencial em eventual ação judicial
- Reúna toda a documentação médica — relatório médico detalhado do oncologista com diagnóstico (CID), estadiamento, justificativa clínica para aquele medicamento específico, tratamentos anteriores já tentados e por que não há alternativa equivalente
- Registre reclamação na ANS — a Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intermediar a questão e estabelecer prazo para a operadora se manifestar. Em alguns casos, a intermediação da ANS é suficiente para resolver
- Busque orientação jurídica especializada — um advogado com atuação em direito à saúde pode avaliar a situação e, se necessário, requerer tutela de urgência (liminar) junto ao Poder Judiciário para garantir o fornecimento imediato do medicamento
A tutela de urgência é o instrumento processual mais utilizado em casos de negativa de medicamento oncológico. Por se tratar de tratamento urgente — onde o atraso pode comprometer a eficácia terapêutica, permitir a progressão do tumor ou até mesmo ameaçar a vida do paciente — os tribunais costumam conceder a medida de forma célere.
Decisões judiciais favoráveis sobre medicamentos oncológicos
Os tribunais brasileiros têm decidido de forma reiterada a favor dos pacientes oncológicos que tiveram medicamentos negados. Confira alguns exemplos de decisões reais:
- Keytruda negado pela Prevent Senior — Justiça obrigou a operadora a fornecer pembrolizumabe para paciente com câncer
- Tagrisso negado pela Amil — decisão judicial assegurou o direito ao osimertinibe para câncer de pulmão com mutação EGFR
- Avastin negado pela Porto Seguro — tribunal condenou a operadora a cobrir bevacizumabe para tratamento oncológico
- Cabometyx negado pela Prevent Senior — decisão judicial obrigou o fornecimento de cabozantinibe para câncer renal
- Imfinzi negado pela NotreDame — Justiça obrigou a operadora a custear durvalumabe
- Zejula negado pela Amil — tribunal assegurou niraparibe para paciente com câncer
Estes são apenas alguns exemplos. O escritório Rosenbaum Advogados atua na defesa de pacientes que tiveram medicamentos oncológicos negados por diversas operadoras, incluindo Amil, Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, NotreDame Intermédica, Prevent Senior, Porto Seguro, Omint, Care Plus e Itaú Saúde.
Perguntas frequentes
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento oncológico, saiba que o escritório Rosenbaum Advogados atua na defesa de pacientes que tiveram tratamentos negados por operadoras de saúde.
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