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O plano de saúde pode negar internação por carência?

Direito à Saúde
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Redação

maio 30, 2022

Entre os vários argumentos que os beneficiários escutam ao receber uma negativa de carência contratual é dos mais recorrentes. Mas, será mesmo que o plano de saúde pode negar internação por carência?

Infelizmente, essa não é uma resposta de “sim” ou “não”, pois varia de acordo com o caso.

Por isso, neste texto, a gente vai explicar de forma clara quais são os seus direitos diante da negativa de internação por carência.

Vem com a gente!

Qual a carência para internação pelo plano de saúde?

Observando as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), pode-se dizer que existem dois prazos carência diferentes quando se trata de uma internação:

  • 24 meses para casos oriundos de doenças e/ou lesões preexistentes; ou
  • 180 dias para demais situações.

Esses prazos também estão de acordo com o artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde.

Internação de emergência em carência

A situação de emergência é aquela em que o quadro clínico do paciente implica risco imediato de morte ou dano irreparável.

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A demora no atendimento coloca o segurado em risco. | Imagem: Freepik (@wavebreakmedia-micro)

Nesse caso, ocorre o que chamamos de quebra de carência, em que o prazo máximo cai para 24 horas.

Internação de urgência em carência

Aqui a carência também é reduzida para 24 horas.

Uma internação de urgência seria resultante de acidentes pessoais, como um acidente de carro ou até mesmo uma complicação na gravidez.

Cirurgia de emergência tem carência?

Se o paciente precisar de uma cirurgia de emergência, ele tem direito à cobertura 24 horas após assinar o contrato com a operadora de saúde.

Passado esse prazo, a carência é considerada abusiva e a operadora de saúde está colocando a vida do beneficiário em risco.

O plano pode negar cirurgia de vesícula em carência?

Depende.

Quando o diagnóstico de cálculos biliares é feito em exames de rotina, a cirurgia é considerada eletiva, isto é, feita sob agendamento e com todo o preparo pré-operatório.

Nesse caso, se o paciente ainda estiver cumprindo carência (seja a de 180 dias para procedimentos ou a de 24 meses para DLPs) e não existir risco de vida ou de dano irreparável, a operadora pode negar.

Porém, também há situações em que a cirurgia de colelitíase é realizada com urgência.

Geralmente esse é o caso de pacientes que apresentam crises recorrentes e sofrem com dores intensas, o que pode ser um sinal de que a vesícula está inflamada ou até mesmo infeccionada. Por isso, a cirurgia é realizada o mais breve possível para prevenir complicações.

Aí o que vale é o prazo de 24 horas e o plano de saúde não pode negar a cirurgia de vesícula por carência.

E carência para tratar pedra no rim, existe?

De acordo com a Justiça, cirurgia de urgência para cálculo renal não tem carência.

Esse entendimento foi formado através de várias ações ajuizadas por beneficiários que precisaram fazer o procedimento com urgência e foram impedidos pelo plano de saúde por causa de carência.

Tem carência para câncer no plano de saúde?

Se o paciente desenvolver o câncer após a contratação do plano, o entendimento jurisprudencial é de que não há carência a ser cumprida.

Já quando o diagnóstico é anterior ao momento da contratação do plano de saúde, a carência é de 2 anos e deve ser cumprida – exceto intercorrências de urgência, que devem ter cobertura do plano de saúde a partir de 24 horas da assinatura do contrato.

Durante os 24 meses, o paciente pode realizar procedimentos de menor complexidade, como consultas e exames laboratoriais, segundo a cobertura parcial temporária.

Outros procedimentos como tratamentos de quimio, ressonância, tomografia, internação e cirurgias só terão autorização após o período de 2 anos.

Mas, atenção!

Para o plano de saúde alegar que o câncer é preexistente, deve ser realizado um exame admissional antes da contratação. Se não houver essa perícia, não se pode alegar que a doença é preexistente, o que determina a cobertura obrigatória do tratamento.

Vale ressaltar que, em virtude de inúmeros casos similares discutidos no Tribunal de Justiça de São Paulo, fora estabelecida a Súmula 105 do TJ/SP para fazer valer o seguinte entendimento:

“Não prevalece a negativa … às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

Qual a carência para apendicite?

24 horas.

A apendicite é uma condição médica de emergência, pois pode causar perfuração intestinal, choque séptico e até mesmo, a morte.

Por isso, diante do diagnóstico, a  cirurgia para remoção do apêndice, também conhecida como apendicectomia, deve ser realizada prontamente, sem necessidade de cumprimento da carência.

Meu plano de saúde negou internação por carência. O que eu posso fazer?

Quando isso acontece, nem sempre o usuário consegue agir de imediato. Afinal, como é uma situação de risco, ele acaba aceitando a internação particular para ter o tratamento.

Mesmo assim, após o ocorrido, é possível questionar a conduta do plano.

Isso pode ser feito por meio de reclamação perante órgãos como o Procon, por exemplo. Ainda, existe a opção de ingressar com uma ação judicial, sob orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde..

O assunto da internação em período de carência já é comum na Justiça. Por isso, foram editadas súmulas (entendimento comum de um tribunal) que são favoráveis ao consumidor. 

As súmulas 302 e 597 do STJ são dois exemplos: a primeira diz que é abusiva a limitação do tempo de internação do paciente e a outra veda a fixação de carência maior do que a prevista na Lei 9656/98.

Inclusive, em caso de negativa de internação por carência, muitos juízes têm dado indenização por dano moral.

Ao optar por recorrer à via judicial, é importante reunir alguns documentos que serão usados no processo, dentre eles:

  • Contrato ou cartão do plano;
  • Prontuário médico, que ateste a urgência ou emergência;
  • Negativa do plano de saúde por escrito;
  • Despesas pagas ou notas do hospital com custos da internação.

O que você precisa saber sobre a carência do plano de saúde

Todos os planos de carência estão sujeitos à carência?

Não. Exigir carências é uma escolha e não uma obrigação da operadora – mas a maioria pede.

Carência tem limite?

Sim!
Contratos* assinados a partir de 2 de janeiro de 1999 e os adaptados à Lei dos Planos de Saúde podem exigir até:
24 horas para urgências e emergências;
300 dias para partos a termo (a partir da 38ª semana);
180 dias para utilização dos serviços, procedimentos e atendimentos;
24 meses para tratar doenças e/ou lesões preexistentes.
Os planos mais antigos respeitam aquilo que foi estabelecido em cada contrato.
* Nos planos empresariais, a carência depende do número de beneficiários. Aqueles com até 29 vidas têm carência e, a partir de 30 vidas, não há carência (desde que o beneficiário entre no convênio em até 30 dias a partir da sua contratação na empresa).

Tem como contratar um plano de saúde sem carência?

Se você já tem convênio, é possível mudar de contrato com isenção ou redução de carências, dependendo do plano de origem e destino, do tempo de permanência no contrato anterior, da segmentação do plano, da abrangência e do tipo de acomodação.

Como quebrar a carência do plano de saúde?

É possível quebrar a carência em casos de urgência ou emergência, em que o prazo é reduzido.
Além disso, existe a opção de comprar a carência para evitar cumprir os prazos exigidos. Para isso, o beneficiário recebe uma cobrança de um valor adicional chamado agravo.

A Rosenbaum Advogados possui advogados especialistas na área de Direito à Saúde prontos para orientá-lo.

Ao preencher o formulário em nosso site, nossa equipe entrará em contato para orientá-lo sobre as chances de sucesso em uma ação judicial contra o plano de saúde.

Você também pode nos contatar via Whatsapp, pelo telefone (11) 3181-5581 ou através do chat em nosso site durante o horário comercial.

Imagem em destaque: Freepik (@wavebreakmedia-micro)

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