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Cobimetinibe pelo plano de saúde

05 de fevereiro de 2021

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A negativa de cobertura para o medicamento Cobimetinibe pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com pedido de liminar por meio de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Prescrição médica e bula do Cobimetinibe

O Cobimetinibe é um medicamento utilizado para tratar o câncer de pele em pacientes com melanoma metastático ou que não possa ser retirado por cirurgia.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar R$20 mil e, por isso, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Cobimetinibe pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Cobimetinibe, inclusive com a negativa da cobertura

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Isso porque a medicina evolui muito rapidamente, e a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência. Por isso, muitos tratamentos demoram até entrar na lista de procedimentos obrigatórios.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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O fato de o medicamento Cobimetinibe não constar no rol da ANS não justificativa a negativa de cobertura.

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Cobimetinibe

 Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:

  • o laudo médico contendo detalhes da enfermidade;
  • a indicação médica do tratamento com Cobimetinibe;
  • a negativa de cobertura por escrito ou o protocolo de ligação caso a informação seja passada por telefone;

 Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Cobimetinibe pelo plano de saúde

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer –  Autor diagnosticado com “adenocarcinoma retossigmoide metastático – Necessidade de submeter-se a tratamento com Veramucenib, Cobimetinibe e Cetuximab – Recusa da ré a fornecer os medicamentos sob o argumento de não constarem no rol da ANS – Abusividade – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico (…).” (TJSP, Apelação 1006633-06.2020.8.26.0100)

Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência a saúde – Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento cobimetinibe 60 mg, negado pela operadora  ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS   (…)” (TJSP, Apelação 1010937-88.2019.8.26.0001)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixabay

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