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Trabecta® (Capmatinibe) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Trabecta® (Capmatinibe) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

17 de novembro de 2021 - Atualizado 17/11/2021

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O Trabecta® (Capmatinibe) é um medicamento de alto custo e por isso, muitos pacientes não têm condições de arcar com as despesas, mesmo tendo a prescrição médica em mãos.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Trabecta® (Capmatinibe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Trabecta® (Capmatinibe)

O preço de uma única caixa Trabecta® (Capmatinibe) pode ultrapassar o valor de R$ 30 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que o câncer de pulmão, para qual o Trabecta® (Capmatinibe) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Trabecta® (Capmatinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.

O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Além disso, o mesmo Tribunal possui uma súmula que condena a negativa de fornecimento do tratamento quimioterápico pelo plano de saúde:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

Assim sendo, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode ajuizar uma ação com o pedido de cobertura do tratamento.

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O tratamento oncológico deve ser coberto pelo plano de saúde. | Imagem: Freepik (pressfoto)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Trabecta® (Capmatinibe);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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Cabe uma liminar nesse caso?

Sim. Visto que o tratamento do câncer de pulmão deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – SENTENÇA PROCEDENTE, QUE DETERMINOU O CUSTEIO O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O AUTOR, INCLUSIVE COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (…).” (TJSP, A.C.: 1098270-38.2020.8.26.0100)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a ré o fornecimento de tratamento medicamentoso. (…).” (TJSP, A.I.: 2243725-89.2021.8.26.0000)

Bula do Trabecta® (Capmatinibe): principais informações

O Trabecta® (Capmatinibe) é um medicamento indicado para tratar pacientes adultos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), sendo recomendado quando a doença está em estágio avançado ou metastático.

Através do tratamento com Trabecta® (Capmatinibe), é possível retardar e até mesmo interromper o crescimento e a disseminação do câncer de pulmão.

O que devo saber antes de usar o Trabecta® (Capmatinibe)?

De acordo com a bula do Trabecta® (Capmatinibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • resultados anormais em exames de sangue;
  • tosse;
  • febre;
  • dificuldade para respirar;
  • falta de ar ou respiração ruidosa;
  • urinar menos do que o normal ou uma quantidade menor de urina do que o normal.

Como devo usar o Trabecta® (Capmatinibe)?

A dosagem recomendada varia de caso para caso e, por isso, é fundamental estar atento às recomendações do médico durante o tratamento com Trabecta® (Capmatinibe).

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Trabecta® (Capmatinibe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes alérgicos a qualquer componente da formulação.

Consulte a bula original diretamente no site da Novartis.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (jcomp)

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