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Mozobil® (Plerixafor) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Mozobil® (Plerixafor) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

15 de agosto de 2022 - Atualizado 21/11/2022

O Mozobil® (Plerixafor) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Mozobil® (Plerixafor). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Mozobil® (Plerixafor) pelo plano de saúde.

Preço do Mozobil® (Plerixafor)

O preço de uma única caixa contendo um frasco de Mozobil® (Plerixafor) pode ultrapassar o valor de R$ 27 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que o câncer faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Mozobil® (Plerixafor) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Mozobil® (Plerixafor) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

  • não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
  • a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
  • deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Mozobil® (Plerixafor), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Mozobil® (Plerixafor) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

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Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com tumor (meduloblastoma) extremamente agressivo que afeta o sistema nervoso causando grave restrição de qualidade e capacidade de vida. Tratamento consistente em ciclos de quimioterapia mensais, seguidos de 3 transplantes autólogos de medula óssea com uso do medicamento de MOZOBIL e THIOTEPA. Recusa da requerida. Sentença de procedência. Recurso da requerida sob fundamento de que não possuir obrigação de liberação de atendimento fora dos locais de cobertura contratada e atua de forma suplementar. Procedimento de neurocirurgia negado pela ré, sob alegação de prazo de carência contratual e a negativa dos medicamentos se deu por falta de pertinência técnica (Mozobil) e aprovação na ANVISA (Tiotepa). Prescrição médica. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Embora de fato o medicamento Tiotepa não tenha registro na ANVISA, a própria ANVISA editou a Resolução n. 28, de 09 de maio de 2008 que aprova, em caráter excepcional, a importação de determinados medicamentos, dentre eles, o medicamento Tiotepa. Não aplicação ao caso do Tema 990 do STJ. Precedentes. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.” (Apelação 1000085-32.2021.8.26.0228)

Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Paciente portador de linfoma não Hodking (Câncer no Sistema Linfático) – Solicitação médica para transplante urgente de medula óssea com altas doses de quimioterapia sob o protocolo R-BEAM, com utilização dos medicamentos Mozobil e Rituximab (Mabthera) – Sentença que reconhece a obrigação da ré de prestar cobertura – Recurso da ré fundado exclusivamente na alegação de ausência de recusa de prestar cobertura – Procedimento de urgência, atestado pelo médico que assistiu o paciente – Situação de urgência que justificava análise imediata da solicitação, nos termos da Resolução no. 259 da ANS – Interesse de agir caracterizado – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor, que prevê cobertura para o tratamento da doença – Cobertura que deve abranger os tratamentos e técnicas mais adequados para o combate da doença – Recurso desprovido.” (Apelação 0136098-66.2012.8.26.0100)

Bula do Mozobil® (Plerixafor): principais informações

Mozobil® (Plerixafor) é um medicamento oncológico que pode ser utilizado tanto em pacientes adultos com linfoma não Hodgkin (tumor originado de célula linfóide) ou mieloma múltiplo (câncer maligno originário de células da medula óssea), quanto em pacientes pediátricos com linfoma ou tumores malignos sólidos.

Em ambos os casos, o medicamento é utilizado em combinação com o fator estimulante de colônia de granulócitos (G-CSF) para aumentar a mobilização de células tronco hematopoiéticas para o sangue periférico.

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Imagem: Freepik (freepik)

Então, o sangue é retirado do próprio paciente e transplantado de volta para seu organismo.

O que devo saber antes de usar o Mozobil® (Plerixafor)?

De acordo com a bula do Mozobil® (Plerixafor), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • diarreia;
  • enjoo;
  • reações no local da injeção;
  • dor de cabeça;
  • tontura;
  • se sentir cansado ou indisposto;
  • insônia (dificuldade de dormir);
  • flatulência (excesso de gases no estômago ou intestinos);
  • constipação (prisão de ventre);
  • má digestão;
  • vômito;
  • sintomas estomacais como dor;
  • inchaço ou desconforto;
  • boca seca;
  • dormência ao redor da boca;
  • suor em excesso;
  • vermelhidão generalizada na pele;
  • artralgia (dor nas juntas);
  • dor nos músculos e ossos.

Como devo usar o Mozobil® (Plerixafor)?

Mozobil® (Plerixafor) é um medicamento que deve ser preparado e administrado por um profissional da saúde, por via subcutânea.

A dose e o tempo de tratamento variam de acordo com o caso do paciente, e devem ser determinadas pelo médico.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula alerta que o uso do Mozobil® (Plerixafor) é contraindicado em caso de hipersensibilidade a qualquer componente da formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Sanofi diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (wirestock)

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