Redação
A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que vem atormentando os beneficiários há muito tempo, especialmente os pacientes que dependem de medicamentos e procedimentos de alto custo.
Um exemplo disso é o Firazyr® (Icatibanto), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.
Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Firazyr® (Icatibanto) pelo plano de saúde.
Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.
Siga na leitura para saber como fazer isso!
Preço do Firazyr® (Icatibanto)
O preço de uma única caixa Firazyr® (Icatibanto) pode ultrapassar o valor de R$ 10 mil.
O plano de saúde cobre o tratamento?
O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Por isso, visto que o angioedema, para qual o Firazyr® (Icatibanto) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.
O Firazyr® (Icatibanto) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de um ano. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Ainda que o custeio do tratamento seja um direito do paciente, a negativa de cobertura do Firazyr® (Icatibanto) é uma prática recorrente.
Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura do medicamento não é obrigatória pois o mesmo não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, essa alegação é equivocada, afinal o rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, sendo considerado exemplificativo. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.
Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (ADI 7.265/STF, TJSP)
Por isso, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Firazyr® (Icatibanto);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Esse é o caso dos pacientes com angioedema, que correm risco de saúde sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autora diagnosticada com angioedema hereditário tipo III – Pretensão de fornecimento do medicamento Icatibanto– Sentença de procedência (…).” (TJSP, A.C.: 1003188-03.2021.8.26.0566)
“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Tratamento para Angioedema hereditário tipo III (CID-10 – D.84.1)– Medicamento – Prescrição médica – Urgência – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC (…).” (TJSP, A.I.: 2089812-87.2021.8.26.0000)
Bula do Firazyr® (Icatibanto): principais informações
O Firazyr® (Icatibanto) é um medicamento usado no combate às crises agudas provocadas pelo angioedema hereditário em adultos.
O que devo saber antes de usar o Firazyr® (Icatibanto)?
De acordo com a bula do Firazyr® (Icatibanto), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
- náusea;
- tontura;
- fadiga.
Como devo usar o Firazyr® (Icatibanto)?
O Icatibanto é um medicamento que deve ser administrado por injeção subcutânea. A dosagem varia com a resposta ao tratamento.
Quando não devo usar este medicamento?
A bula do Firazyr® (Icatibanto) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pessoas alérgicas a qualquer componente da formulação.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consultea bula original disponibilizada pela farmacêutica Takeda diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
