A decisão judicial que obrigou a Unimed a fornecer o medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe) para uma paciente diagnosticada com linfoma não Hodgkin trouxe à tona, mais uma vez, a importância da defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Casos de negativa de cobertura são recorrentes e causam graves prejuízos aos beneficiários, especialmente em tratamentos oncológicos que demandam urgência e eficácia. Esse cenário reforça a necessidade de compreender o que fazer diante de situações em que há recusa indevida por parte das operadoras, como as detalhadas em casos de liminar para medicamentos.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
O caso em detalhes: direito ao tratamento com Brukinsa® (Zanubrutinibe) negado
A paciente, diagnosticada com linfoma não Hodgkin de zona marginal (CID C85.9), apresentou recidiva da doença após ciclos de quimioterapia e manutenção com outros medicamentos. Os exames confirmaram linfonodomegalias cervical e axilar, indicando a necessidade urgente de um tratamento mais efetivo. O médico responsável prescreveu o uso do Brukinsa® (Zanubrutinibe), um medicamento de alto custo que atua de forma direcionada para conter a progressão do linfoma.
No entanto, a Unimed recusou a cobertura do tratamento, alegando que ele não cumpria as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora classificou o medicamento como “experimental”, justificativa comum em casos de tratamentos fora do rol da ANS.
Diante dessa negativa, a paciente ingressou com uma ação judicial para obrigar a operadora a cumprir com suas responsabilidades contratuais e buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento necessário. A sentença da 10ª Vara Cível de Campinas, proferida pelo juiz Eduardo Bigolin, foi favorável à paciente e determinou a obrigatoriedade da cobertura do Brukinsa® (Zanubrutinibe) pela Unimed, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$100.000,00. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de R$10.000,00 em danos morais, em razão dos prejuízos emocionais e do sofrimento causado pela recusa indevida.
O papel da legislação e jurisprudência: direitos protegidos
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável às relações contratuais entre pacientes e planos de saúde, considera abusivas as cláusulas que limitam ou restringem o acesso a tratamentos essenciais para a preservação da saúde. No caso do Brukinsa® (Zanubrutinibe), a recusa da Unimed foi classificada como ilegal, uma vez que o medicamento foi prescrito com base na gravidade do quadro clínico e na necessidade comprovada de eficácia.
Além do CDC, a Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos antineoplásicos orais utilizados em ambiente domiciliar, como é o caso do medicamento em questão. A lei ressalta que medicamentos essenciais para o controle de doenças graves, como o câncer, não podem ser negados sob alegações contratuais ou burocráticas.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) também corrobora a decisão. Em diversos precedentes, o STJ já decidiu que a operadora de saúde não pode interferir na indicação médica. De acordo com a jurisprudência:
“A operadora deve fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que o medicamento não esteja incluído no rol da ANS ou seja considerado off-label.”
Em situações como essa, buscar a garantia dos direitos por meio de ações contra negativas de cobertura é fundamental para assegurar o tratamento adequado e oportuno.
Impacto das negativas de cobertura em tratamentos oncológicos
Negativas como a praticada pela Unimed não só violam o direito à saúde, mas também impõem um sofrimento adicional aos pacientes e suas famílias. A recusa de medicamentos essenciais pode significar a perda de tempo valioso no controle da doença, agravando o quadro clínico e comprometendo as chances de recuperação.
A situação é ainda mais delicada em casos de tratamento oncológico, nos quais a rapidez e a eficácia da medicação são cruciais. O Brukinsa® (Zanubrutinibe), indicado para casos específicos de linfoma, foi desenvolvido para oferecer uma resposta mais precisa e com menos efeitos colaterais em comparação aos tratamentos convencionais.
Neste cenário, é importante ressaltar que a indicação médica é soberana, cabendo exclusivamente ao profissional de saúde determinar a melhor abordagem terapêutica. O paciente, por sua vez, não pode ser prejudicado por decisões administrativas baseadas em interpretações restritivas ou ultrapassadas da legislação.
Compreender o impacto dessas negativas é essencial para todos que dependem do plano de saúde para tratamentos críticos. Muitas vezes, situações como essa se relacionam com tratamentos off-label, em que a recusa é contestada com base em argumentos falhos da operadora.
Decisão judicial e suas implicações
Na sentença que favoreceu a paciente, o juiz destacou que a negativa da Unimed foi abusiva e contrária à legislação vigente. O magistrado ressaltou ainda que o sofrimento causado pela recusa indevida justifica o pagamento de indenização por danos morais. Essa decisão não apenas assegura o direito individual da paciente, mas também serve como um precedente importante para casos semelhantes.
De acordo com a sentença, o fornecimento do Brukinsa® (Zanubrutinibe) deve ser contínuo, com a apresentação de nova receita médica a cada seis meses, sob pena de multa. Este detalhe reforça o compromisso com a continuidade do tratamento e a recuperação da saúde do paciente.
Conclusão: a importância de buscar seus direitos
A decisão judicial contra a Unimed representa uma vitória significativa para pacientes que enfrentam dificuldades no acesso a medicamentos essenciais. Situações como essa são comuns, especialmente em casos de tratamento fora do rol da ANS, mas a justiça tem garantido que os direitos dos consumidores sejam respeitados.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Se você ou alguém que conhece está enfrentando problemas relacionados à cobertura de medicamentos, procure ajuda especializada. Entender os seus direitos e saber como agir em situações de liminares para medicamentos pode ser a chave para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento adequado e preservar a sua saúde.
O caso do Brukinsa® (Zanubrutinibe), portanto, reforça a necessidade de vigilância e ação diante de negativas indevidas, garantindo que os direitos dos beneficiários sejam respeitados e assegurados na prática.
A decisão foi proferida pela 10ª Vara Cível de Campinas, sob a responsabilidade do juiz Eduardo Bigolin, no processo de número 1007781-68.2024.8.26.0114.
Perguntas frequentes sobre Brukinsa (Zanubrutinibe) e plano de saúde
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