A negativa de cobertura por parte de planos de saúde é uma realidade frequente que, infelizmente, afeta muitos beneficiários que dependem de tratamentos essenciais, como o medicamento Xalkori® (Cizotinibe), para a sua sobrevivência.
Um caso recente envolvendo a Bradesco Saúde trouxe à tona novamente essa questão, destacando a luta de um paciente diagnosticado com câncer de pulmão para garantir o direito ao tratamento prescrito por seu médico.
O beneficiário, diagnosticado com carcinoma de pulmão não pequenas células em estágio avançado, recebeu a indicação médica para uso do medicamento Xalkori® (Cizotinibe), um tratamento quimioterápico específico para seu tipo de câncer. No entanto, ao solicitar a cobertura do medicamento, essencial para a contenção da progressão da doença, a resposta da Bradesco Saúde foi negativa.
A operadora justificou sua recusa afirmando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), argumentando ainda que o uso do Xalkori® (Cizotinibe) não era adequado para o tipo genético de tumor apresentado pelo paciente.
Frustrado com a negativa, o paciente, em um esforço para evitar uma batalha judicial, tentou resolver a questão diretamente com a Bradesco Saúde. Foram feitos diversos contatos e apresentadas várias solicitações, sempre reforçando a prescrição médica e a necessidade urgente do tratamento.
No entanto, todas as tentativas foram em vão, gerando um enorme desgaste emocional para o paciente e sua família, que se viam cada vez mais pressionados pela progressão da doença sem o tratamento adequado.
Diante do impasse e da necessidade iminente do tratamento, o paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A decisão de procurar ajuda jurídica foi motivada pela urgência em obter o medicamento prescrito e pela recusa reiterada da operadora em cumprir com sua obrigação contratual de assegurar o tratamento de saúde do segurado.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Acionamento da Justiça e a contestação da operadora
Com o respaldo de um advogado especializado, o paciente ingressou com uma ação judicial exigindo que a Bradesco Saúde custeasse o tratamento com Xalkori® (Cizotinibe). No processo, foram apresentados os laudos médicos que confirmavam a necessidade do medicamento para o controle da doença.
A Bradesco Saúde, por sua vez, contestou a ação, sustentando que a negativa de cobertura estava amparada em cláusulas contratuais e no rol de procedimentos da ANS. Alegou também que o medicamento deveria ser administrado em ambiente domiciliar, o que, segundo eles, não estava coberto pelo plano. A operadora insistiu que a recusa não configurava prática abusiva, mas sim uma aplicação correta dos termos contratuais.
O julgamento do Tribunal: Bradesco Saúde deve cobrir o tratamento com Xalkori® (Cizotinibe)
O caso foi analisado pela 9ª Vara Cível de Ribeirão Preto, que proferiu uma sentença favorável ao paciente. O juiz responsável pelo caso reconheceu a relação de consumo entre o paciente e a operadora e, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, determinou a inversão do ônus da prova, obrigando a operadora a justificar a negativa de cobertura.
O Tribunal destacou que, embora o medicamento não estivesse listado no rol da ANS, a negativa da Bradesco Saúde foi abusiva. Isso porque o contrato firmado entre as partes garantia a cobertura de tratamentos necessários para o restabelecimento da saúde do paciente, e a prescrição médica apresentada foi considerada a mais adequada para o caso específico.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Além disso, o tribunal observou que a operadora não ofereceu alternativas terapêuticas eficazes, o que agravou ainda mais a situação do paciente.
A decisão judicial obrigou a Bradesco Saúde a custear o tratamento com Xalkori® (Cizotinibe), conforme prescrição médica, e ainda condenou a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00, devido ao sofrimento causado pela negativa indevida. Além disso, foi aplicada uma multa de R$60.000,00 pelo descumprimento da tutela antecipada anteriormente concedida.
Este caso reforça a importância de buscar assistência jurídica quando um plano de saúde se recusa a cumprir com suas obrigações contratuais. A Justiça tem se mostrado firme em garantir que as operadoras respeitem os direitos dos consumidores, especialmente em situações que envolvem tratamentos de saúde críticos.
Principais informações sobre o processo judicial
O julgamento aconteceu em 04 de julho de 2024, pela 9ª Vara Cível de Ribeirão Preto, processo nº 1021624-88.2024.8.26.0506, sob a presidência do Juiz Dr. Alex Ricardo dos Santos Tavares. A sentença ainda está sujeita a recurso.
Imagem de Tima Miroshnichenko no Pexels
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
