A recusa de cobertura por parte do plano de saúde Amil Assistência Médica Internacional S/A resultou em uma importante vitória judicial para uma paciente diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar. A paciente, com indicação médica para o uso do medicamento Zejula® (Niraparibe), teve inicialmente negada a cobertura desse tratamento, essencial para seu quadro clínico. Após tentativa de resolução junto ao plano de saúde, sem sucesso, a paciente buscou apoio jurídico e ingressou com uma ação judicial, que teve decisão favorável no Tribunal de Justiça de São Paulo.
A importância do Zejula® (Niraparibe) para o tratamento do câncer
O Zejula® (Niraparibe) é um medicamento prescrito frequentemente para pacientes com câncer, especialmente quando se trata de tipos de tumores com características agressivas. No caso em questão, o médico oncologista responsável pelo tratamento da paciente concluiu, com base em exames, que o Zejula® era o medicamento mais apropriado para combater a progressão do adenocarcinoma. Embora não esteja explicitamente listado no rol da ANS para a condição da paciente, o uso foi validado pela indicação médica.
Diante da negativa do plano de saúde, alegando que o medicamento não constava no rol de cobertura obrigatória da ANS para esse tipo de tratamento, a paciente foi obrigada a arcar com os custos do medicamento enquanto aguardava a decisão judicial.
A recusa da Amil e os direitos dos pacientes
Após a negativa inicial da Amil, a paciente teve que buscar orientação jurídica. A negativa de cobertura para tratamentos não incluídos no rol da ANS tem sido uma prática comum entre operadoras de saúde, mas a jurisprudência tem mostrado que a prescrição médica deve ser respeitada, independentemente das listas de cobertura da agência reguladora. Em muitos casos, como o presente, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos que, embora não estejam listados, são recomendados pelo médico responsável e necessários para garantir o melhor prognóstico do paciente. Saiba mais sobre os direitos do paciente com câncer no convênio.
Decisão judicial e condenação do plano de saúde
Ao analisar o caso, a juíza responsável decidiu a favor da paciente, determinando que a Amil custeie o tratamento com Zejula® (Niraparibe). A sentença destacou que o contrato entre a paciente e o plano de saúde inclui a cobertura para tratamento oncológico, sendo inadequada a negativa com base na ausência do medicamento no rol da ANS. A decisão nº 1043870-38.2024.8.26.0002, proferida em 06 de agosto de 2024, foi fundamentada no direito do paciente à saúde e ao tratamento indicado pelo especialista.
Além de obrigar a Amil a custear o tratamento, a Justiça determinou o reembolso dos valores desembolsados pela paciente para adquirir o medicamento após a recusa de cobertura, um montante de aproximadamente R$32.867,00, corrigido monetariamente e com incidência de juros desde o pagamento.
Direito à saúde e a importância do respaldo jurídico
Este caso é um exemplo relevante para muitos pacientes que se deparam com negativas de cobertura de medicamentos e procedimentos essenciais. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo e deve acompanhar o avanço das práticas médicas, como reconhecido pela decisão. Quando o plano de saúde não fornece o tratamento necessário, é possível buscar o cumprimento do contrato por meio da Justiça, resguardando o direito à saúde. Caso o tratamento recomendado não conste no rol, como em casos de tratamento fora do rol da ANS, ainda é possível contestar a negativa.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Casos como esse também ressaltam a importância de ter o suporte de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A orientação jurídica permitiu à paciente defender seu direito ao tratamento e receber o medicamento essencial para seu caso, além de obter o reembolso dos custos já despendidos com a medicação. Em situações como esta, muitas vezes é possível recorrer à Justiça por meio de uma liminar para tratamento médico, assegurando o acesso imediato ao medicamento necessário.
Para mais informações sobre ações contra planos de saúde em casos de negativa de cobertura de medicamentos ou tratamentos como o Zejula® (Niraparibe), consulte nosso artigo completo sobre advogado especializado em planos de saúde e conheça seus direitos.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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Perguntas frequentes sobre Amil é condenada a custear medicamento Zejula (Niraparibe) e plano de saúde
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Casos como este não são isolados. Se você enfrenta negativa parecida, veja o guia completo sobre como conseguir Zejula pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
