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Erbitux® (Cetuximabe) pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

fevereiro 4, 2022

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Erbitux® (Cetuximabe) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Erbitux® (Cetuximabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Erbitux® (Cetuximabe)

Dependendo da dosagem, o preço de uma única caixa Erbitux® (Cetuximabe), contendo somente uma ampola da medicação, pode ultrapassar o valor de R$ 7 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

O câncer faz parte dessa lista e, além disso, o Erbitux® (Cetuximabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 15 anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Erbitux® (Cetuximabe) é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.

O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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Além disso, o mesmo Tribunal possui uma súmula que condena a negativa de fornecimento do tratamento quimioterápico pelo plano de saúde:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

Assim sendo, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode ajuizar uma ação com o pedido de cobertura do tratamento.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Erbitux® (Cetuximabe);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré a custear o medicamento quimioterápico ERBITUX (CETUXIMAB), conforme prescrição médica, necessário ao tratamento de neoplasia maligna de orofaringe (prega faringo epiglótica) e de carcinoma epidermóide  (…).” (TJSP, A.C.: 1005555-93.2020.8.26.0223)

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Fornecimento de medicamentos em continuidade de tratamento de câncer, já metastático, de fígado e pulmão denominado “Adenocarcinoma de cólon D”. Recusa de cobertura dos medicamentos “Encorafenibe 300mg, Binimetinibe 45mg, Cetuximabe.” (TJSP, A.C.: 1004225-42.2020.8.26.0100)

Bula do Erbitux® (Cetuximabe): principais informações

O Erbitux® (Cetuximabe) é um medicamento usado no tratamento dos seguintes tipos de câncer:

  • tumor colorretal metastático RAS não mutado; 
  • carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.

O que devo saber antes de usar o Erbitux® (Cetuximabe)?

De acordo com a bula do Erbitux® (Cetuximabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • cefaleia; 
  • náusea.
  • diarreia.

Como devo usar o Erbitux® (Cetuximabe)?

O Erbitux® (Cetuximabe) é um medicamento que deve ser administrado por via intravenosa. A dosagem varia com a resposta ao tratamento.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Erbitux® (Cetuximabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado em caso de alergia a qualquer componente da fórmula.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Merck diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixabay (Michael-T)

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