Redação
O tumor cerebral é uma doença caracterizada pelo crescimento anormal de células (malignas ou benignas) no cérebro ou nas meninges. Como resultado, as células saudáveis podem ser lesionadas, causando dor de cabeça, visão embaçada, falta de equilíbrio e até convulsões.
Tumores cerebrais benignos são o tipo mais comum, e podem ser curados com cirurgia. Já no caso de células malignas, o tratamento pode envolver quimioterapia, radioterapia ou terapia alvo.
Tratamento do tumor cerebral
Uma das opções de terapia é o Temodal® (Temozolomida), um medicamento indicado para tratar tumores cerebrais dos tipos:
- glioblastoma multiforme;
- glioma maligno;
- glioblastoma multiforme;
- astrocitoma anaplásico.
De acordo com a bula, esse medicamento o “(…) age contra tumores e sua atividade se inicia logo após as primeiras doses administradas”. Assim sendo, o tratamento pode apresentar resultados rapidamente.
No entanto, iniciar o tratamento com Temodal® (Temozolomida) pode ser complicado devido ao seu alto custo. Atualmente, o preço de uma caixa da medicação (contendo 5 cápsulas) pode ultrapassar R$11 mil dependendo da dosagem.
Negativa de cobertura de Temodal® (Temozolomida) pelo plano de saúde
Visto que o tratamento com Temodal® (Temozolomida) é contínuo, sendo necessário tomar doses diárias por tempo indeterminado, custear a terapia é inviável para a maioria dos beneficiários, que dependem da cobertura do plano de saúde.
No entanto, ao solicitar o fornecimento, muitos pacientes são surpreendidos por uma negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, que alega que não há obrigação de custeio pois o medicamento não consta no rol da ANS.
No entanto, a falta de previsão no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, pois a lista de procedimentos não é limitativa. A medicina avança rapidamente, e muitos tratamentos novos demoram a ser adicionados no rol.
O próprio Temodal® (Temozolomida) foi aprovado pela ANVISA em 2011, e ainda não faz parte do rol de procedimentos. Por isso, se todos os tratamentos que não fizerem parte desta lista forem negados pelas operadoras, o consumidor é prejudicado.
O que fazer em caso de recusa de custeio?
Diante da negativa de cobertura, o paciente pode se informar com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor sobre a possibilidade de se ajuizar uma ação contra o plano de saúde.
Visto que as justificativas utilizadas pelas operadoras são abusivas, o entendimento judicial é favorável aos beneficiários. Existe inclusive uma Súmula que trata dos casos de recusa por falta de previsão no rol da ANS:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (ADI 7.265/STF, TJSP)
Para ajuizar uma ação, o paciente deve reunir alguns documentos, como por exemplo:
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- a recomendação médica do tratamento com Temodal® (Temozolomida);
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Visto que há urgência para iniciar o tratamento oncológico, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar. Essa decisão costuma sair dentro de poucos dias, e garante que a operadora forneça o medicamento.
Jurisprudência no caso de Temodal® (Temozolomida)
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de gliobastoma multiforme. Médico responsável indicou tratamento complementar de quimioterapia com “Temodal®” (…).” (TJSP, Apelação 1017136-19.2019.8.26.0554)
“Ementa: TUTELA PROVISÓRIA DE URGENCIA. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com “astrocitoma difuso grau II, CID: C71 IDH1 SELVAGEM”. Negativa de cobertura ao medicamento Temodal (…)” (TJSP, Agravo 2250439-02.2020.8.26.0000)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
