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Zelboraf® (Vemurafenibe) pelo plano de saúde

02 de fevereiro de 2021

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Negativa de cobertura para o medicamento Zelboraf® (Vemurafenibe) tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e bula do Zelboraf® (Vemurafenibe)

O Zelboraf® (Vemurafenibe) é um medicamento oral utilizado contra o câncer de pele em pacientes com melanoma metastático ou que não possa ser retirado por cirurgia.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar  R$10 mil. Como o tratamento com Zelboraf® (Vemurafenibe)é contínuo, muitos segurados não têm condição de adquirir o medicamento

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Zelboraf® (Vemurafenibe) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Zelboraf® (Vemurafenibe), inclusive com a negativa da cobertura

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são desenvolvidos mas não adentram com a mesma velocidade no referido rol.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, como no caso do tribunal paulista (TJ/SP), que editou a Súmula 102

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Zelboraf® (Vemurafenibe)

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

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Visto que o tratamento oncológico é urgente, é possível pedir liminar no caso de negativa de cobertura de Zelboraf® (Vemurafenibe).

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Zelboraf® (Vemurafenibe).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal, na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Zelboraf® (Vemurafenibe) pelo plano de saúde 

Quando a negativa de tratamento tem sido baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer –  Autor diagnosticado com “adenocarcinoma retossigmoide metastático – Necessidade de submeter-se a tratamento com Veramucenib, Cobimetinibe e Cetuximab – Recusa da ré a fornecer os medicamentos sob o argumento de não constarem no rol da ANS – Abusividade – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico (…).” (TJSP, Apelação 1006633-06.2020.8.26.0100)

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Agravado diagnosticado com Gliobastoma Multiforme (tumor cerebral). Operadora que negou o fornecimento do medicamento VEMURAFENIB 200 mg, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS   (…)” (TJSP, Agravo 2158612-41.2019.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pexels

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