Negar a cobertura de medicamentos essenciais é uma prática que pode gerar grandes prejuízos para os pacientes, especialmente quando se trata de um tratamento indicado para casos graves de saúde. Esse foi o cenário enfrentado por uma beneficiária da Omint Saúde, diagnosticada com rinossinusite crônica com polipose nasal e asma de difícil controle. A condição debilitante requeria o uso do medicamento Dupixent® (Dupilumabe), prescrito por seu médico como essencial para o controle da doença e a melhoria significativa de sua qualidade de vida.
No entanto, a segurada viu-se em uma situação delicada quando a operadora de saúde negou a cobertura do tratamento indicado. A negativa foi justificada pela alegação de que o medicamento é de uso domiciliar, o que, de acordo com as cláusulas do plano de saúde, estaria fora da cobertura obrigatória. Apesar da justificativa da empresa, a paciente, que já havia passado por três cirurgias sem sucesso, necessitava urgentemente do tratamento para evitar o agravamento de sua condição.
Tentativa de solução amigável junto a Omint Saúde
Após a negativa inicial, a beneficiária tentou resolver o impasse diretamente com a operadora. Seguindo as diretrizes contratuais e buscando uma solução administrativa, a paciente recorreu aos canais de atendimento da Omint Saúde, solicitando a reconsideração da negativa, diante da necessidade comprovada do medicamento Dupixent®.
No entanto, todas as tentativas de diálogo com a operadora foram frustradas. A seguradora manteve a posição de que o medicamento não se enquadrava nos itens cobertos, o que levou a paciente a tomar a difícil decisão de buscar seus direitos por meio da Justiça.
Acionamento da justiça com auxílio de advogado especializado
Sem alternativas de negociação amigável, a paciente optou por recorrer ao auxílio de um advogado com atuação em direito à saúde. Nessa fase, a orientação de um profissional qualificado foi crucial para o sucesso da ação, que foi movida com um pedido de liminar, dada a urgência do tratamento.
Com o apoio do advogado, a paciente ingressou com uma ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência contra a Omint Saúde, pleiteando a autorização e o custeio do medicamento. O advogado fundamentou o pedido com base na necessidade comprovada do Dupixent® (Dupilumabe) e nos direitos do consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na Lei dos Planos de Saúde.
Contestação da Omint Saúde e fundamentos da empresa
Ao ser citada, a Omint Saúde apresentou sua defesa, reiterando que o medicamento é de uso domiciliar e que, de acordo com o contrato firmado entre as partes, tal categoria de medicamento não possui cobertura obrigatória. A empresa embasou sua argumentação na cláusula contratual nº 13, que estabelece a exclusão da cobertura de despesas com medicamentos de uso domiciliar, conforme prevê a Lei dos Planos de Saúde.
Além disso, a Omint Saúde alegou que o Dupixent® é administrado por meio de injeção subcutânea e que o paciente pode realizar a aplicação fora do ambiente hospitalar, justificando, assim, a negativa. No entanto, esses argumentos não foram suficientes para afastar o direito da paciente ao tratamento.
Decisão favorável do tribunal e condenação da Omint Saúde
Após analisar todos os elementos do caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma decisão que confirmou a liminar anteriormente concedida. Na sentença, o juiz destacou que a negativa de cobertura, com base na exclusão de medicamentos de uso domiciliar, não se aplicava ao caso em questão, uma vez que o tratamento com Dupixent® (Dupilumabe) foi comprovado como essencial para a saúde da paciente.
O tribunal também ressaltou que o plano de saúde não pode se eximir da responsabilidade de custear um medicamento necessário, sobretudo quando este é prescrito para o tratamento de uma doença grave e crônica, cuja ausência de tratamento pode comprometer a qualidade de vida da beneficiária.
Conclusão e impacto da decisão
Essa decisão judicial é um exemplo claro da importância de se buscar orientação jurídica quando um plano de saúde nega a cobertura de medicamentos essenciais. Embora o plano de saúde tenha tentado justificar a negativa com base em cláusulas contratuais, o julgamento ponderou os direitos do consumidor e a necessidade do tratamento para garantir uma vida mais digna à paciente.
Em casos como este, é fundamental contar com um advogado com atuação em ação contra plano de saúde, que possa auxiliar na garantia dos direitos dos consumidores e evitar que cláusulas abusivas prejudiquem o acesso ao tratamento médico adequado.
Parágrafo final com informações sobre o caso: O caso foi julgado pela 41ª Vara Cível de São Paulo, sob o número de processo 1085219-52.2023.8.26.0100, tendo como juiz o Dr. Guilherme Madeira Dezem, no dia 27 de junho de 2024. A sentença ainda está sujeita a recurso.
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O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o tratamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
