Nos últimos tempos, a negativa de cobertura de medicamentos tem sido uma situação frequente enfrentada por muitos beneficiários de planos de saúde. Recentemente, um caso envolvendo a NotreDame Intermédica trouxe à tona mais um exemplo de resistência por parte das operadoras em custear tratamentos essenciais. Neste caso específico, uma paciente que sofre de asma grave teve sua solicitação para a cobertura do medicamento Tezspire® (Tezepelumabe) negada pela operadora, mesmo com expressa recomendação médica.
A negativa de cobertura e os esforços frustrados para resolução
A paciente, que é usuária do plano de saúde NotreDame Intermédica, buscou o tratamento com o medicamento Tezspire® (Tezepelumabe), indicado por seu médico assistente como a melhor opção terapêutica para seu quadro clínico. O remédio, essencial para o controle de sua asma grave, é administrado de forma subcutânea e apresenta uma eficácia notável para pacientes que não respondem bem a outros medicamentos disponíveis no mercado.
No entanto, a NotreDame Intermédica negou a cobertura alegando que o medicamento não constava no rol da ANS e, portanto, não seria obrigatória sua disponibilização. Apesar dos esforços da paciente em negociar com a operadora, explicando a gravidade de sua condição e a recomendação médica, todas as tentativas foram infrutíferas. A paciente, então, viu-se sem outra opção senão buscar auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
A importância do advogado especializado e a ação judicial
A paciente procurou um advogado especializado em direito à saúde, que orientou sobre a necessidade de uma liminar para garantir a continuidade de seu tratamento. Com base na urgência do caso e na recomendação médica, o profissional ingressou com uma ação judicial visando obrigar a NotreDame Intermédica a fornecer o medicamento.
A justiça brasileira tem reconhecido, em diversas ocasiões, que o rol da ANS possui natureza taxativa com exceções, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando há prescrição médica fundamentada. Esse entendimento está alinhado com a decisão do STF na ADI 7.265, julgada em setembro de 2025, que estabeleceu cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do Rol: prescrição médica fundamentada; inexistência de alternativa terapêutica no Rol; comprovação científica de eficácia e segurança; ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e registro do medicamento na Anvisa. Em situações como a da paciente, em que tais requisitos estão presentes, o direito à saúde deve prevalecer.
Contestação da NotreDame Intermédica e decisão do tribunal
Durante o processo, a NotreDame Intermédica argumentou que não poderia ser obrigada a custear um medicamento que não está no rol de procedimentos da ANS, especialmente por se tratar de um tratamento domiciliar. Além disso, a operadora sustentou que já havia outras opções terapêuticas disponíveis e cobertas para a condição da paciente, apesar de seu médico ter atestado a ineficácia dessas alternativas no caso específico.
O tribunal, porém, não acatou os argumentos da operadora. O entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) foi de que a negativa da cobertura foi abusiva, uma vez que a escolha do tratamento cabe ao médico e não ao plano de saúde. A decisão considerou que a recusa do fornecimento do Tezspire® (Tezepelumabe) colocava em risco a saúde da paciente, violando os direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Constituição Federal, que garante o direito à saúde e à vida.
O desfecho favorável: reconhecimento do direito ao tratamento adequado
O julgamento, proferido pela 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP, manteve a sentença de primeira instância, que havia sido favorável à paciente, obrigando a NotreDame Intermédica a custear o tratamento com Tezspire® (Tezepelumabe). O acórdão destacou que, ao haver uma prescrição médica fundamentada, a operadora deve respeitar essa indicação, mesmo que o tratamento não esteja listado no rol da ANS. Para mais detalhes sobre essa discussão, veja mais sobre tratamento fora do rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A decisão reforça que, quando há previsão para a cobertura da doença, a definição do melhor tratamento cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Esse posicionamento também está alinhado com a jurisprudência consolidada dos tribunais, que determina que, havendo indicação médica, a negativa de cobertura pelo plano é considerada abusiva.
Principais informações sobre o caso
O julgamento ocorreu em 1º de julho de 2024, sendo conduzido pela 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, sob relatoria do Desembargador Jair de Souza. O processo foi registrado sob o número 1076984-96.2023.8.26.0100 e resultou em um acórdão desfavorável à NotreDame Intermédica, mantendo a obrigação da operadora de fornecer o medicamento Tezspire® (Tezepelumabe) à paciente. Cabe ressaltar que a decisão ainda está sujeita a recursos para os tribunais superiores.
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