Em um cenário onde a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma constante, uma recente decisão judicial destaca a importância de conhecer e lutar pelos direitos do consumidor. Uma paciente diagnosticada com asma grave teve negada a cobertura do medicamento Tezspire® (Tezepelumabe), prescrito por seu médico para o tratamento de sua condição.
Diante da recusa da operadora SulAmérica Saúde, a paciente não teve outra opção senão recorrer à Justiça para garantir seu direito ao tratamento adequado. Este artigo detalha o caso, desde a negativa inicial até a vitória judicial que assegurou o acesso ao medicamento necessário.
A paciente, portadora de asma grave, recebeu de seu médico a prescrição do Tezspire® (Tezepelumabe), um medicamento inovador e crucial para o controle de sua doença. No entanto, ao buscar a autorização da SulAmérica Saúde para a cobertura do tratamento, a paciente foi surpreendida com a negativa da operadora.
O motivo alegado foi que o medicamento não fazia parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Essa recusa trouxe enorme preocupação, pois o tratamento era vital para a saúde e bem-estar da paciente, que dependia do medicamento para evitar crises severas de asma.
A negativa da SulAmérica não só colocou em risco a saúde da paciente, mas também evidenciou uma prática comum e preocupante entre as operadoras de planos de saúde: a recusa de coberturas sob justificativas que nem sempre se alinham aos direitos do consumidor. Nesse caso, a operadora utilizou como argumento o fato de o medicamento não constar no rol da ANS, desconsiderando completamente a prescrição médica específica e a urgência do tratamento.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Tentativas de resolução extrajudicial
Após a negativa de cobertura, a paciente buscou resolver a situação diretamente com a SulAmérica Saúde. Foram realizadas diversas tentativas de contato e apelos para que a operadora revisse sua decisão, tudo em vão.
A cada nova tentativa, a resposta era a mesma: o medicamento Tezspire® (Tezepelumabe) não estava coberto pelo plano de saúde. Essa postura intransigente da SulAmérica deixou a paciente sem alternativas, aumentando ainda mais seu sofrimento e a incerteza quanto à continuidade de seu tratamento.
Frustrada com a falta de soluções por parte da operadora, a paciente decidiu buscar ajuda profissional. Sabendo que a saúde não pode esperar e que seu direito à vida estava em jogo, ela optou por consultar um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Com a orientação adequada, a paciente entendeu que tinha o direito de exigir a cobertura do medicamento, mesmo diante da negativa da SulAmérica, e decidiu entrar com uma ação judicial.
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Ação judicial e contestação da SulAmérica Saúde
Com o suporte de um advogado especializado, foi ajuizada uma ação de obrigação de fazer contra a SulAmérica Saúde, com pedido de tutela de urgência, para que a operadora fosse obrigada a cobrir integralmente o tratamento com Tezspire® (Tezepelumabe).
A ação foi baseada na premissa de que a negativa de cobertura configurava uma prática abusiva, contrária ao Código de Defesa do Consumidor.
Citada no processo, a SulAmérica Saúde apresentou sua contestação, alegando que a recusa de cobertura estava amparada pelo fato de o medicamento não constar no rol de procedimentos da ANS. Além disso, a operadora argumentou que não estava obrigada, por lei ou contrato, a fornecer o medicamento prescrito.
Contudo, esses argumentos não se sustentaram diante das provas apresentadas pela paciente, incluindo laudos médicos que comprovavam a necessidade vital do tratamento com Tezspire® (Tezepelumabe).
Decisão judicial: a Justiça como garantia do direitos da consumidora ao medicamento Tezspire® (Tezepelumabe)
O caso foi julgado pela 4ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé, São Paulo, sob a presidência do juiz Dr. Alberto Gibin Villela. Após a análise detalhada dos documentos e argumentos apresentados, o juiz decidiu em favor da paciente. A sentença considerou a negativa de cobertura por parte da SulAmérica como abusiva e ilegal, uma vez que o Tezspire® (Tezepelumabe) era essencial para o tratamento da asma grave, conforme prescrição médica.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Além disso, a decisão destacou a vulnerabilidade do consumidor frente às grandes operadoras de saúde, reforçando a importância do Código de Defesa do Consumidor na proteção dos direitos à saúde e à vida.
A sentença proferida nesse caso específico representa uma vitória significativa para todos os consumidores que enfrentam dificuldades semelhantes com seus planos de saúde. Ela reafirma que o direito à saúde é fundamental e que as operadoras não podem se esconder atrás de cláusulas contratuais ou limitações regulatórias para negar tratamentos necessários.
Para outros consumidores que possam estar enfrentando negativas de cobertura por parte de seus planos de saúde, este caso serve como um exemplo de que é possível reverter decisões injustas e abusivas. O primeiro passo é buscar orientação jurídica especializada, que pode ajudar a entender os direitos do paciente e as melhores estratégias para garantir que eles sejam respeitados.
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença foi proferida em 6 de junho de 2024, pelo juiz Dr. Alberto Gibin Villela, da 4ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé, São Paulo, no processo nº 1003954-76.2024.8.26.0008. A decisão ainda está sujeita a recurso por parte da SulAmérica Saúde, podendo ser revista por instâncias superiores.
Perguntas frequentes sobre Vitória judicial e plano de saúde
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Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
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