A recusa de cobertura por planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitos consumidores, e infelizmente, foi o que ocorreu com uma beneficiária do plano NotreDame Intermédica. Diagnosticada com dermatite atópica, uma condição inflamatória crônica da pele, sua situação de saúde exigia o uso do medicamento Dupixent® (Dupilumabe). Este remédio é amplamente reconhecido no tratamento da dermatite atópica moderada a grave, e sua eficácia foi comprovada em inúmeros casos. No entanto, mesmo com a prescrição médica, a paciente enfrentou uma negativa do plano de saúde.
Negativa de cobertura: a alegação da operadora
A paciente, ao receber a prescrição do Dupixent® por seu médico, recorreu ao seu plano de saúde, NotreDame Intermédica, para que fosse autorizado o tratamento. Para sua surpresa, o pedido foi recusado. A operadora alegou que o medicamento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o tratamento poderia ser realizado por outras vias, com medicamentos alternativos. A justificativa incluía ainda o fato de que o Dupixent® não estava enquadrado nas diretrizes de urgência ou emergência e que o tratamento seria domiciliar, o que, segundo eles, excluía a cobertura.
Essa negativa trouxe enorme frustração para a paciente, que, além de lidar com os impactos físicos da doença, teve que enfrentar o descaso da operadora, que ignorou a urgência e a gravidade da condição.
Tentativas de resolução com a NotreDame Intermédica
Ao receber a negativa, a paciente buscou uma solução diretamente com a NotreDame Intermédica. Foram feitas tentativas de negociação e até mesmo a apresentação de relatórios médicos adicionais, que reforçavam a necessidade do uso do Dupixent®. Infelizmente, todas as tentativas foram infrutíferas. O plano manteve a recusa e deixou claro que não custearia o tratamento, expondo a paciente a um agravamento de seu quadro clínico.
Buscando ajuda especializada em ações contra planos de saúde
Sem outra alternativa, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Ela entendeu que, para garantir seu direito ao tratamento adequado, precisaria recorrer à Justiça. Após uma análise criteriosa do caso, o advogado ingressou com uma ação judicial contra a NotreDame Intermédica, solicitando a concessão de uma liminar que garantisse a cobertura imediata do medicamento.
Ação judicial: a contestação da operadora
Após o ingresso da ação, a NotreDame Intermédica apresentou sua defesa, argumentando que a negativa estava amparada pelo contrato e pelas regras da ANS. A empresa reiterou que o Dupixent® (Dupilumabe) não fazia parte da lista de procedimentos obrigatórios e que havia outras alternativas terapêuticas disponíveis. Além disso, sustentou que o tratamento prescrito não era emergencial, sendo possível realizar outras abordagens.
Decisão favorável no Tribunal de Justiça
A Justiça, no entanto, foi clara em seu posicionamento. Ao avaliar os documentos apresentados, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo concluiu que a negativa da NotreDame Intermédica era abusiva e ilegal. O laudo pericial confirmou que a paciente já havia esgotado as alternativas de tratamento convencionais e que o Dupixent® era o medicamento adequado para a sua condição.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
A sentença determinou que a NotreDame Intermédica fornecesse o Dupixent® (Dupilumabe) conforme prescrito, de forma imediata e integral, além de arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios.
A conduta inadequada da NotreDame Intermédica
A conduta da NotreDame Intermédica ao negar o tratamento necessário causou não apenas prejuízos financeiros, mas também psicológicos e emocionais à paciente. Ter seu tratamento essencial negado em um momento de vulnerabilidade aumentou seu sofrimento e agravou sua saúde.
Esse caso reflete uma prática recorrente entre operadoras de saúde, que muitas vezes colocam seus próprios interesses financeiros acima do bem-estar do paciente, interpretando contratos de forma restritiva e desconsiderando a gravidade das doenças enfrentadas pelos segurados.
A importância de buscar apoio jurídico
Situações como essa demonstram a importância de contar com o apoio de um advogado especializado em plano de saúde, especialmente quando o segurado se depara com negativas de cobertura. O entendimento da Justiça tem sido claro no sentido de que as operadoras não podem limitar o direito à saúde dos consumidores, e os pacientes devem estar cientes de que têm respaldo legal para contestar decisões abusivas.
Para aqueles que se encontram em situações semelhantes, como ao enfrentar a negativa de cobertura de tratamento ou tratamentos fora do rol da ANS, buscar a liminar para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamentos urgentes pode ser a única saída para assegurar o cumprimento de seus direitos.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Dados do caso
A decisão foi proferida pela 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, no dia 03 de setembro de 2024, no processo 1064658-41.2022.8.26.0100, pela juíza Renata Barros Souto Maior Baião. Ainda cabe recurso da decisão.
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