Um recente caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde NotreDame Intermédica trouxe à tona a importância de contar com advogados especializados em ações contra planos de saúde. Um paciente diagnosticado com Glanulomatose Eosinofílica com Poliangeíte, uma doença autoimune grave e rara, necessitava urgentemente dos medicamentos Nucala® (Mepolizumabe) e Rituximabe, conforme prescrição médica.
Entretanto, ao solicitar a cobertura desses medicamentos, o plano de saúde recusou, alegando que não estavam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A recusa, sob o argumento de que o tratamento não estava formalmente indicado para aquela condição, obrigou o paciente a procurar alternativas. Após esgotar todas as tentativas de resolução extrajudicial com a operadora, sem sucesso, ele decidiu buscar a orientação de um advogado com atuação em planos de saúde.
Falha nas tentativas de resolução com a operadora
O paciente, que já havia enfrentado tratamento com esses medicamentos enquanto era coberto por outro plano, confiava que o atual convênio daria continuidade ao seu cuidado. Contudo, mesmo com a apresentação de laudos médicos que comprovavam a necessidade urgente do uso de Nucala® (Mepolizumabe) e Rituximabe, a NotreDame Intermédica manteve a negativa. A justificativa dada foi que a combinação entre os medicamentos não possuía respaldo no protocolo de uso aprovado pela ANS, tratando-se, portanto, de uma combinação experimental.
Essa resposta gerou frustração e preocupação, já que o beneficiário do plano de saúde estava sem alternativas para seguir com o tratamento prescrito pelo seu médico.
A necessidade de acionar a Justiça
Sem outra opção, o paciente decidiu recorrer à Justiça. Sabendo da gravidade de sua condição e da necessidade de iniciar o tratamento rapidamente, ele consultou um advogado com atuação em ações contra planos de saúde, que entrou com um processo solicitando uma tutela de urgência para a liberação imediata dos medicamentos.
A ação foi baseada no fato de que, embora o uso de Nucala® (Mepolizumabe) e Rituximabe para a doença do paciente não estivesse diretamente listado na ANS, ambos os medicamentos são registrados pela ANVISA, e a decisão sobre seu uso deve caber ao médico, e não ao plano de saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Contestação da operadora e a argumentação falha
A NotreDame Intermédica, por sua vez, contestou a ação judicial, defendendo que os medicamentos não eram eficazes para o quadro clínico do paciente e que a decisão médica poderia ser revista por outro profissional. A empresa chegou a solicitar que fosse realizada uma perícia médica por oncologista clínico, assumindo os custos do perito, para embasar sua defesa. No entanto, o Tribunal entendeu que os documentos e laudos apresentados já eram suficientes para demonstrar a necessidade e urgência do tratamento.
Além disso, foi destacado que o contrato entre o plano de saúde e o paciente configura uma relação de consumo, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor. De acordo com a jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Tribunal de Justiça de São Paulo, compete ao médico que acompanha o paciente determinar o tratamento necessário, e não à operadora de saúde interferir nas prescrições.
Decisão do Tribunal e vitória do paciente
Diante da urgência do caso e da falta de justificativa sólida para a negativa de cobertura, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu a favor do paciente. O juiz responsável pelo caso ressaltou que a saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, e não pode ser tratada como uma mercadoria.
A decisão judicial condenou a NotreDame Intermédica a fornecer os medicamentos Nucala® (Mepolizumabe) e Rituximabe ao paciente, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. A empresa também foi condenada a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, devido ao sofrimento causado ao paciente pela negativa injustificada de continuidade de seu tratamento.
Essa condenação leva em conta o impacto emocional e físico que a interrupção do tratamento causou ao paciente, agravando a sensação de impotência e colocando sua vida em risco. O montante fixado visa também a servir como um fator de desestímulo para que outras empresas não pratiquem atos semelhantes.
Este caso reforça a importância de recorrer à Justiça quando há negativa de cobertura de tratamento essencial. A decisão judicial determinou que a operadora de saúde fornecesse os medicamentos prescritos com urgência, sob pena de multa. Apesar disso, a empresa continua descumprindo a ordem, o que levou à majoração da multa para R$ 5.000,00 por dia de descumprimento. Em situações como essa, os pacientes que sofrem com negativas de cobertura devem buscar amparo jurídico especializado, para garantir que seus direitos sejam respeitados e que tenham acesso ao tratamento necessário para preservar sua saúde.
Informações sobre o caso
A decisão foi proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, sob o número do processo 1003699-82.2024.8.26.0020, em 05 de setembro de 2024, pela juíza Daiane Thaís Souto Oliva de Souza, na 2ª Vara Cível. A sentença ainda está sujeita a recurso para os tribunais superiores.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
