Um guia para quem recebeu uma negativa e não sabe o que fazer. Por Léo Rosenbaum, OAB/SP 176.029. Observatório Rosenbaum, edição 2026 (v1.1, set/2026).
Este é um guia em PDF sobre negativa de plano de saúde, escrito por Léo Rosenbaum, advogado inscrito na OAB/SP sob o nº 176.029. Ele reúne a lei, a regulação da ANS e o que o Observatório Rosenbaum encontrou em 52.260 decisões públicas já julgadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo entre junho de 2025 e agosto de 2026.
O download não exige cadastro. O texto integral dos doze capítulos está no PDF; esta página traz os capítulos que não existem em outro lugar do site e resume os demais, com o caminho para a página que trata de cada tema em detalhe.
1. Por que escrevi este guia
A cena se repete há mais de vinte anos no meu escritório, quase sempre com as mesmas palavras.
A pessoa paga o plano em dia. Às vezes há décadas. Aí chega o dia em que precisa — uma cirurgia marcada, um remédio caro, uma internação de madrugada — e o plano diz não.
O “não” quase nunca vem explicado. Vem por telefone, por aplicativo, ou pela boca de um atendente do hospital que diz que “a autorização não saiu”. A pessoa fica com a sensação de que perdeu, de que não tem para onde recorrer, e muitas vezes paga do próprio bolso o que já pagou uma vez na mensalidade.
Escrevi este guia para desfazer essa sensação.
Na maior parte dos casos, a negativa de um plano de saúde não é a palavra final. Ela é o começo de uma discussão que a Justiça de São Paulo vem resolvendo, com muita frequência, a favor do consumidor. Isso não é opinião minha: é o que aparece quando se olham dezenas de milhares de decisões públicas em sequência.
Este material não vende nada e não promete nada. Ele foi escrito para que você entenda três coisas antes de tomar qualquer decisão.
Primeiro: o que a lei realmente diz. Muito do que circula na internet sobre plano de saúde está desatualizado. Regras importantes mudaram em setembro de 2025, e textos antigos continuam no ar repetindo o que não vale mais.
Segundo: o que os tribunais vêm decidindo, por tipo de negativa. Nem toda recusa tem o mesmo destino. Uma negativa de internação de emergência e uma negativa de reajuste anual são casos com histórias muito diferentes nos tribunais, e você merece saber disso antes de investir tempo e dinheiro.
Terceiro: o que guardar. Boa parte dos casos que se perdem não se perde por falta de direito. Perde-se por falta de papel. Uma negativa que ninguém pediu por escrito, um relatório médico genérico, um extrato que a operadora não forneceu.
Também escrevi o capítulo 10, que é o mais incômodo: quando não vale a pena entrar com ação. Ele existe porque acho que um guia honesto precisa dizer também onde o consumidor costuma perder. Se você ler só um capítulo depois deste, leia aquele.
Uma observação sobre os números que aparecem ao longo do texto. Eles vêm de um levantamento próprio do escritório sobre decisões públicas do Tribunal de Justiça de São Paulo, que chamamos de Observatório. São decisões de outras pessoas, de todos os escritórios, não casos nossos. Eles descrevem o passado. Nenhum deles diz o que vai acontecer com você.
Léo Rosenbaum
São Paulo, 2026
2. Negativa de cobertura em números: o que 52 mil decisões mostram
Antes de falar de lei, vale olhar o que já aconteceu. O escritório mantém um levantamento contínuo das decisões sobre planos de saúde publicadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no Diário de Justiça Eletrônico Nacional. A edição de agosto de 2026 analisou 52.260 decisões julgadas, publicadas entre junho de 2025 e agosto de 2026. São decisões públicas do TJSP, de processos de todo tipo de escritório — não são casos do escritório.
O número que resume tudo. Segundo o levantamento do escritório sobre 52.260 decisões julgadas do TJSP, o consumidor obteve êxito em 86,5% dos casos, somando procedência total e parcial. Isso significa que, em pouco mais de 8 de cada 10 decisões, o beneficiário conseguiu no todo ou em parte o que pedia. É um número alto, e ele merece uma ressalva imediata: ele descreve decisões já proferidas, não o seu caso. Cada processo tem prova própria, contrato próprio e um juiz próprio.
O êxito muda muito conforme o tipo de negativa. A média de 86,5% esconde diferenças grandes.
| Tipo de negativa | Êxito do consumidor |
|---|---|
| Tratamento oncológico | 96,5% |
| Cancelamento de contrato | 94,9% |
| Home care | 90,1% |
| Internação | 89,7% |
| Terapia para autismo (ABA) | 89,2% |
| Procedimento cirúrgico | 84,3% |
| Reembolso | 82,4% |
| Medicamento | 79,4% |
| Reajuste anual | 79,3% |
| Rede credenciada | 79,0% |
Fonte: levantamento do escritório sobre decisões públicas do TJSP, jun/2025 a ago/2026. O número de decisões por tipo varia de 881 a 10.252.
Repare no topo e no fim da tabela. Câncer e cancelamento de contrato são quase certeza nos tribunais paulistas. Medicamento e reajuste são os temas mais disputados — e ainda assim o consumidor ganha cerca de 4 em cada 5 vezes. Isso não quer dizer que reajuste seja caso ruim: quer dizer que reajuste é caso que exige tese e prova mais robustas.
O fator que mais muda o resultado: urgência. De todos os elementos que aparecem nas decisões, nenhum separa tanto os resultados quanto este. Quando há urgência ou emergência médica documentada, o êxito do consumidor é de 96,0%. Quando o caráter de urgência não aparece discutido na decisão, o êxito cai para 23,4%. É a diferença mais brutal de todo o levantamento, e ela tem uma consequência prática que vale mais do que qualquer explicação jurídica: peça ao seu médico que escreva, com todas as letras, se o caso é urgente e qual é o risco da demora.
Fora do rol da ANS. Mesmo quando o tratamento não está listado no rol da ANS, o consumidor venceu em 87,1% das decisões analisadas.
Quanto vale o dano moral. O dano moral foi concedido em 7.952 das decisões analisadas. Entre as que informam o valor, a mediana ficou em R$ 10 mil, com forte concentração nessa faixa; um quarto das decisões ficou em até R$ 5 mil. Base: 5.543 decisões com valor de dano moral explícito no texto publicado. Guarde esse número com cautela: como mostra o capítulo 7, o dano moral em plano de saúde deixou de ser automático.
O que o levantamento não mostra. Três limites que precisam estar claros. Ele cobre apenas o Tribunal de Justiça de São Paulo, no período indicado — não é um retrato do Brasil. Ele não inclui acordos, porque o Diário de Justiça não publica acordos, e casos que terminam em acordo tendem a ser os menos disputados. E ele descreve o passado: jurisprudência muda, como mostram os capítulos 3 e 7.
A metodologia completa, os recortes por tipo de negativa e a edição integral do levantamento estão no Observatório de Planos de Saúde.
3. O rol da ANS depois da ADI 7.265
Se você pesquisou sobre negativa de plano de saúde na internet, é provável que tenha lido que o rol da ANS “é exemplificativo”. Essa frase está desatualizada. Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e fixou outro desenho: a lista é taxativa, com exceções controladas. Poucos dias antes, o próprio TJSP revogou as súmulas que sustentavam a leitura anterior. Na prática, a cobertura fora da lista continua possível, mas deixou de ser presumida — passou a depender de cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo.
- Prescrição fundamentada do médico assistente. Não basta uma receita: é preciso um relatório que explique o diagnóstico, o que já foi tentado e por que este tratamento.
- Ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente. Se a agência já recusou incorporar a tecnologia, ou se ela está na fila de avaliação, a exceção não se abre.
- Inexistência de alternativa adequada dentro do rol. Se há um tratamento listado que resolve, o plano pode oferecer aquele.
- Comprovação científica de eficácia e segurança, com evidências de alto nível ou recomendação de órgão técnico.
- Registro na Anvisa. Este é eliminatório por si só.
Há uma exceção que sobreviveu a tudo isso: medicamentos antineoplásicos de uso oral para câncer têm cobertura obrigatória independentemente do rol, pela Lei 12.880/2013, desde que registrados na Anvisa — e o Tema 990 do STJ firmou que medicamento com registro na Anvisa deve ser coberto, inclusive em uso fora da bula. É por isso que oncologia aparece com 96,5% de êxito no levantamento do escritório. O detalhamento de cada requisito está na página sobre tratamento que não consta no rol da ANS.
4. As negativas mais comuns e o que os tribunais decidem
O capítulo central do guia percorre os cinco grupos de negativa que mais aparecem, com a regra legal, o que o levantamento mostra e o que você deveria ter guardado. Abaixo, o resumo de cada um.
Medicamento e uso fora da bula. “Alto custo” não é categoria legal: é o apelido de um conjunto de remédios que vão de alguns milhares a mais de duzentos mil reais por mês. A negativa costuma vir com uma de três justificativas — não está no rol, é uso fora da bula, ou não há comprovação de eficácia. No levantamento do escritório, medicamento aparece com 79,4% de êxito sobre 8.464 decisões julgadas, e o motivo da dispersão fica claro quando se olha por quadro clínico. Guarde a prescrição fundamentada, o relatório, a negativa por escrito e a nota fiscal, se já comprou. O tema é aprofundado nas páginas sobre medicamento de alto custo e sobre tratamento off-label.
| Grupo de doença | Decisões julgadas | Êxito |
|---|---|---|
| Oncologia e hematologia | 1.858 | 94,2% |
| Autoimunes e inflamatórias | 929 | 83,6% |
| Doenças raras | 308 | 74,4% |
| Neurológicas e psiquiátricas | 1.164 | 63,1% |
| Metabólicas e endócrinas | 357 | 41,7% |
Fonte: levantamento do escritório sobre decisões públicas do TJSP, edição de agosto de 2026. O recorte cobre 5.543 das 8.458 decisões julgadas sobre medicamento, ou 65,5% — por isso os grupos não somam o percentual geral da categoria.
Cirurgia, materiais e o rótulo de “estético”. Autorizada a cobertura da doença, o plano não escolhe a técnica: a escolha do procedimento é do médico assistente, e materiais ligados a um ato cirúrgico coberto acompanham a cobertura. O ponto sensível é a palavra estético — procedimento com finalidade puramente estética não tem cobertura obrigatória, mas cirurgia reparadora não é estética, ainda que mexa na aparência, como no caso clássico da cirurgia após grande emagrecimento (Súmula 97 do TJSP). Procedimento cirúrgico aparece com 84,3% de êxito no levantamento. O que sustenta o pedido de urgência é um relatório que registre por que a espera é arriscada. Detalhes na página sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde.
Home care e internação prolongada. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita o tempo de internação: quem define quanto tempo o paciente fica internado é o médico, não o contrato. A internação domiciliar costuma vir excluída em cláusula contratual, mas, quando o médico a indica como substituta da internação hospitalar, a exclusão tem sido afastada. Home care aparece com 90,1% de êxito sobre 1.675 decisões julgadas; internação, com 89,7% sobre 2.102. Há uma variação frequente: a operadora não nega, reduz — e redução sem nova avaliação médica é tratada, em geral, do mesmo modo que a negativa. Mais sobre o tema na página de home care pelo plano de saúde.
Terapias para autismo e o limite de sessões. Desde 2022 não há limite de sessões para fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia quando há indicação médica, e o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista entra nesse desenho. Terapia multidisciplinar aparece com 89,2% de êxito sobre 4.926 decisões julgadas. Existe uma segunda frente, menos conhecida e cada vez mais frequente: a coparticipação usada como barreira — o plano autoriza as terapias, mas cobra um valor por sessão que, somado, chega perto ou acima da própria mensalidade, e a família desiste. Nesse caso, guarde as faturas dos últimos meses e o valor total do plano: é a comparação entre os dois que mostra a onerosidade. Mais informação na página sobre terapia ABA.
Urgência e emergência durante a carência. A carência é legal e tem prazos máximos fixados no artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98. O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores.
| Situação | Prazo máximo de carência |
|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Consultas e exames simples | 30 dias |
| Internações, cirurgias e demais casos | 180 dias |
| Parto a termo | 300 dias |
| Doenças e lesões preexistentes | 24 meses |
A regra que mais importa é a primeira: passadas 24 horas da assinatura do contrato, a operadora deve cobrir urgência e emergência mesmo que todas as outras carências ainda estejam correndo — é o que garante o artigo 35-C da mesma lei. Uma variação frequente é a negativa por doença preexistente: pela Súmula 609 do STJ, a recusa por preexistência é ilícita se a operadora não exigiu exame médico antes da contratação ou não demonstrou má-fé do consumidor, e o ônus de provar a má-fé é dela. Os prazos e as exceções estão detalhados na página sobre carência de plano de saúde.
5. Reajuste: o que muda conforme o tipo de contrato
São três reajustes diferentes. O anual acompanha a inflação de custos do setor e tem teto da ANS em planos individuais e familiares — em coletivos, não há teto. O por faixa etária é legal, mas precisa estar previsto em contrato, seguir as faixas da ANS e ter base atuarial idônea, e o valor da última faixa não pode passar de seis vezes o da primeira. O por sinistralidade exige memória de cálculo; sem ela, cai com frequência. No levantamento do escritório, faixa etária aparece com 84,4% de êxito e o anual com 80,1%, sobre 4.383 decisões julgadas — e os percentuais efetivamente questionados têm mediana de 36% no anual e 70% na faixa etária. O documento que resolve é sempre o mesmo: o histórico financeiro com a mensalidade mês a mês desde o início do contrato. Boleto avulso não serve. Cada modalidade está detalhada na página sobre aumento abusivo de plano de saúde, e o caso do contrato “empresarial” que reúne só uma família está na página sobre falso coletivo.
6. Cancelamento e descredenciamento: o que a lei exige da operadora
O artigo 13 da Lei 9.656/98 permite a rescisão por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses — desde que o beneficiário seja notificado até o 50º dia — e veda expressamente a rescisão durante a internação. Há uma proteção adicional que vale para todos os tipos de contrato: beneficiário em tratamento continuado não pode ser deixado no meio do caminho, e a operadora deve garantir a continuidade da assistência até a alta. Essa é a categoria com um dos maiores índices de êxito de todo o levantamento: 94,9% sobre 10.252 decisões julgadas. No descredenciamento, o artigo 17 exige duas coisas — comunicação com 30 dias de antecedência e substituição por estabelecimento equivalente —, e o ônus de provar que cumpriu as duas é da operadora; rede credenciada aparece com 79,0% de êxito. A rescisão do contrato pela operadora está detalhada na página sobre plano de saúde cancelado; a retirada de hospitais e clínicas da rede, na página sobre descredenciamento.
7. Dano moral: o que mudou com o Tema 1.365
Durante muitos anos, prevaleceu em boa parte dos julgados a ideia de que a negativa indevida de cobertura, por si só, já gerava dano moral. Bastava provar a recusa. Isso mudou. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo 1.365, firmou que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido: é preciso demonstrar outros elementos, que evidenciem uma alteração real na vida do paciente, além do mero aborrecimento. Na prática, o dano moral saiu do automático e voltou a depender de prova.
O que os tribunais têm considerado suficiente. Lendo as decisões recentes, alguns elementos aparecem com regularidade quando o dano moral é reconhecido.
- A gravidade e a urgência do quadro. Negar cobertura a quem está com risco de vida, em tratamento oncológico, com ideação suicida ou em idade muito avançada é tratado de forma diferente de negar um exame eletivo.
- A cobrança financeira no momento da fragilidade. Exigir dinheiro na porta do hospital, sob ameaça de interromper o tratamento ou de dar alta antecipada, aparece com frequência nas decisões que reconhecem o dano.
- A necessidade de custear do próprio bolso. Ter de pagar a cirurgia no cartão de crédito de um familiar, vender bens ou recorrer a empréstimo é elemento concreto, não aborrecimento.
- A negativação do nome. Quando a recusa gera cobrança e a cobrança vira restrição de crédito, o dano se torna bem mais palpável.
- A ausência de dúvida razoável. Se a cobertura era evidente e a operadora resistiu mesmo assim, o tribunal costuma pesar isso. Ao contrário: quando havia dúvida jurídica genuína sobre a extensão da cobertura, alguns julgados afastam o dano moral e mantêm só a obrigação de cobrir.
O que os tribunais têm considerado insuficiente. A recusa isolada, sem repercussão demonstrada. O adiamento de procedimento eletivo, sem urgência e sem agravamento. O desconforto de ter de acionar a Justiça. Nada disso, sozinho, tem sustentado condenação depois do Tema 1.365.
Quanto costuma ser. Segundo o levantamento do escritório, o dano moral foi concedido em 7.952 decisões, e entre as que informam valor a mediana ficou em R$ 10 mil, sobre uma base de 5.543 decisões com valor explícito no texto publicado. Duas ressalvas honestas sobre esse número: ele descreve o que já foi decidido, e não o que vai ser decidido no seu caso; e reflete um período em que parte das decisões ainda vinha do regime anterior ao Tema 1.365 — é razoável esperar que o dano moral seja reconhecido com mais seletividade daqui para frente.
Uma observação sobre estratégia. Nem todo caso deve pedir dano moral, e isso não é fraqueza. Em algumas situações — cancelamento por descumprimento de aviso prévio, por exemplo — muitos juízes tratam o episódio como descumprimento contratual, e o pedido de dano moral acaba gerando sucumbência parcial sem ganho real. Um advogado que olha os seus documentos e diz “aqui eu não pediria dano moral” está fazendo o trabalho dele, não desistindo do seu caso.
8. Liminar: o que o juiz precisa ver
A lei processual pede dois elementos, e eles se traduzem em duas perguntas simples. Você tem razão, pelo que se vê agora? É a probabilidade do direito: aqui entram a prescrição médica, a negativa da operadora e a base legal. Esperar faz mal? É o perigo da demora: aqui entra o relatório que descreve o risco — agravamento, perda de janela terapêutica, dor, risco de vida.
O segundo elemento é onde a maioria dos pedidos frágeis morre. Descrever a doença sem falar em risco enfraquece o pedido, mesmo em caso grave. É por isso que este guia insiste no mesmo ponto: o relatório médico precisa dizer, com todas as letras, que o caso é urgente e qual é o risco de esperar.
O que precisa estar na mão.
- Negativa da operadora por escrito, com a justificativa. Se ela não fornecer, sirva-se do protocolo de atendimento, do print do aplicativo ou do e-mail.
- Prescrição médica com o nome exato do procedimento, medicamento ou material.
- Relatório do médico assistente com diagnóstico, histórico do que já foi tentado, indicação fundamentada e o risco da espera.
- Exames e laudos que sustentem o diagnóstico.
- Carteirinha e comprovante de que as mensalidades estão em dia.
- Orçamento particular, quando houver — ele ajuda a dimensionar o pedido.
Se a decisão for concedida e a operadora não cumprir. O juiz pode fixar multa diária, determinar o bloqueio de valores para custear o tratamento diretamente e aumentar a multa se a resistência continuar. Descumprimento é, aliás, um dos elementos que aparecem nas decisões que reconhecem dano moral.
Se for negada. Não é o fim. Existe recurso — o agravo de instrumento — e o processo segue rumo à sentença. Muitas ações que perderam a liminar terminam procedentes: a negativa inicial costuma refletir falta de prova naquele momento, e não a rejeição do direito.
9. Passo a passo: da negativa ao protocolo
O que segue é a ordem que eu recomendaria a alguém da minha família.
Passo 1 — Peça a negativa por escrito, no mesmo dia. A operadora é obrigada a informar a você o motivo da recusa por escrito, sempre que você pedir. Não aceite “não foi autorizado” pelo telefone. Peça o número do protocolo, e peça a negativa por e-mail ou pelo aplicativo. Se o atendente disser que não pode, anote o protocolo, a data, a hora e o nome de quem atendeu. Se nada vier, mande você um e-mail à operadora relatando o pedido, o número do protocolo e a recusa, e solicitando a justificativa por escrito. Esse e-mail, sem resposta, já é prova.
Passo 2 — Peça ao médico um relatório, não só uma receita. Este é o passo que mais muda o resultado, e o mais negligenciado. Um relatório útil traz:
- o diagnóstico, com o CID;
- o histórico — o que já foi tentado e por que não funcionou ou não serve;
- a indicação fundamentada do procedimento, medicamento ou material, com nome exato e posologia ou quantidade;
- a duração e a intensidade, quando for terapia ou atendimento domiciliar;
- e, com todas as letras, se o caso é de urgência ou emergência e qual é o risco concreto de esperar.
Não tenha vergonha de pedir. Médicos escrevem esse relatório com frequência, e a maioria entende exatamente para que serve.
Passo 3 — Junte o resto dos papéis. Contrato ou proposta de adesão com a data de início, carteirinha, comprovantes de pagamento, exames e laudos, orçamento particular e notas fiscais do que já pagou; em caso de reajuste, o histórico financeiro mês a mês. A lista completa, por tipo de ação, está no check-list de documentos para o processo.
Passo 4 — Registre reclamação na ANS. Não é obrigatória e não é pré-requisito para ir à Justiça, mas às vezes resolve e sempre obriga a operadora a fundamentar a recusa por escrito. É também o caminho para cobrar os prazos máximos de autorização da Resolução Normativa 259 — de 3 dias úteis para exames laboratoriais a 21 dias úteis para alta complexidade e internações eletivas, com atendimento imediato em urgência. Se o prazo estourou e ninguém respondeu, o silêncio também é negativa. O procedimento está descrito no passo a passo de como fazer uma reclamação na ANS.
Passo 5 — Avalie antes de pagar do próprio bolso. Se você tem condições de custear e o caso é urgente, custeie — e guarde a nota fiscal. Saúde não espera processo, e o valor pago pode ser pedido de volta. Mas, sempre que der, converse antes: a forma como você paga muda o que dá para pedir depois.
Passo 6 — Se for à Justiça, o pedido tem três partes. Uma ação de plano de saúde costuma pedir três coisas, e é bom você saber o que está pedindo: a obrigação de fazer, para que a operadora cubra o que negou; o ressarcimento do que você já gastou, com nota fiscal; e, quando o caso comporta, a indenização por dano moral, nos termos do capítulo 7.
O que evitar. Não assine termo de responsabilidade financeira sem ler — se houver urgência e o plano estiver recusando, registre por escrito que você assina sob protesto porque o atendimento não pode esperar. Não jogue fora nada: envelope, carta, print de conversa, boleto; documento que parece irrelevante costuma ser o que fecha a prova. E não deixe de pagar a mensalidade por causa da briga, porque inadimplência abre a porta para o cancelamento e enfraquece qualquer discussão.
10. Quando o caso não vale a pena
Este capítulo existe porque um guia que só mostra vitória não ajuda ninguém. Abaixo estão as situações em que, pela minha experiência e pelo que as decisões públicas mostram, o caso costuma ser mais difícil — ou não deveria virar processo.
Carência regular, sem urgência. A carência é legal. Se você contratou o plano há dois meses e quer fazer uma cirurgia eletiva, sem risco na espera, a operadora está no seu direito ao recusar: o prazo de 180 dias existe e vale. A exceção continua sendo a urgência e a emergência, com o prazo de 24 horas. O número do levantamento é eloquente aqui: quando o caráter de urgência não aparece discutido, o êxito do consumidor cai para 23,4%. É o pior indicador de todo o estudo.
Procedimento puramente estético. Cirurgia com finalidade exclusivamente estética não tem cobertura obrigatória, e a Justiça respeita isso. A linha divisória é a finalidade reparadora documentada — cirurgia após grande emagrecimento, reconstrução após câncer, correção de deformidade funcional. Mas é preciso que o relatório médico registre a função, e não só a insatisfação. Sem indicação funcional no papel, o caso é fraco.
Plano cancelado por inadimplência com aviso regular. Se você ficou mais de 60 dias sem pagar, dentro dos últimos doze meses, e a operadora notificou você até o 50º dia, o cancelamento tende a ser considerado válido. O que se discute nesses casos é sempre a notificação: se ela existiu, se chegou, se foi enviada para o endereço ou o e-mail que você tinha informado.
Tratamento sem registro na Anvisa. O registro sanitário é requisito eliminatório, tanto na regra do STF quanto na jurisprudência anterior a ela. Medicamento importado sem registro no Brasil tem um caminho próprio, muito mais estreito e ligado a hipóteses excepcionais.
Uso fora da bula em áreas onde a ciência ainda se divide. Este é o ponto mais delicado do capítulo, e o levantamento mostra por quê. Enquanto medicamentos oncológicos têm 94,2% de êxito, os pedidos ligados a condições metabólicas e endócrinas ficam em 41,7%, e os ligados a condições neurológicas e psiquiátricas em 63,1%. Não é que esses pacientes tenham menos direito: é que nessas áreas o pedido envolve com mais frequência uso fora da bula ou eficácia ainda em debate científico. Nesses casos, o laudo médico detalhado deixa de ser importante e passa a ser decisivo.
Descredenciamento com aviso no prazo e substituto equivalente. Se a operadora comunicou com 30 dias de antecedência e ofereceu um hospital equivalente na sua região, e você não tem tratamento ativo naquele estabelecimento, o caso é fraco. Preferência por um hospital, sozinha, não sustenta a ação.
Reajuste com valor pequeno a recuperar. Reajuste é caso que exige cálculo, documento e tempo, e a devolução costuma alcançar os últimos três anos. Se, feita a conta, o valor a recuperar é modesto, o processo pode custar mais — em tempo e em desgaste — do que devolve. Vale fazer essa conta antes.
Procedimento pelo SUS. Se o atendimento está sendo prestado pela rede pública, a discussão é outra, com outro réu e outro rito. Não é caso de ação contra plano de saúde.
Sem negativa comprovável. Por fim, o mais simples e o mais comum: sem prova de que houve recusa, não há caso. Um “não” dado por telefone, sem protocolo, sem e-mail, sem print, sem prazo estourado, é difícil de levar adiante. Por isso o Passo 1 do capítulo anterior é o primeiro de todos.
O site tem uma ferramenta em que você responde algumas perguntas sobre a sua negativa e recebe a leitura das decisões públicas do TJSP no cenário que mais se parece com o seu: ver o que a Justiça vem decidindo em casos como o seu.
11. Perguntas frequentes
12. Sobre o autor
Léo Rosenbaum é advogado, inscrito na OAB/SP sob o nº 176.029, e sócio do Rosenbaum Advogados, escritório fundado em dezembro de 2004 e sediado em São Paulo. O escritório atua em direito do consumidor, com frentes em direito à saúde, direito aéreo, golpes e fraudes bancárias, seguros, negativação indevida e direito imobiliário.
Léo é o responsável pelo Observatório Rosenbaum, o levantamento contínuo de decisões públicas dos tribunais que dá origem aos números deste guia. O levantamento segue metodologia própria do escritório, é revisado por advogado e tem seus critérios publicados junto de cada edição.
Este material é informativo e descreve a lei, a regulação da ANS e decisões judiciais já proferidas e divulgadas em fontes públicas, no período e na amostra indicados. Não constitui promessa, garantia ou previsão de resultado para qualquer caso concreto, nem substitui a orientação de um advogado sobre a sua situação. Conteúdo publicado nos termos do Provimento 205/2021 da OAB. Responsável: Léo Rosenbaum, OAB/SP 176.029. Rosenbaum Advogados — desde 2004.
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