Recentemente, um caso envolvendo a Bradesco Saúde trouxe à tona a importância de buscar a Justiça quando o plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos essenciais. Um paciente diagnosticado com colangiocarcinoma, uma grave neoplasia maligna das vias biliares intra-hepáticas, enfrentou a negativa de cobertura por parte da operadora para o uso do medicamento Imfinzi® (Durvalumabe), prescrito por seu médico assistente.
O tratamento com Imfinzi® foi recomendado como necessário ao combate da doença, e, apesar de ser registrado pela Anvisa, o plano alegou que sua utilização seria off-label, negando-se a fornecer o medicamento. Diante desse cenário, o beneficiário tentou, sem sucesso, resolver administrativamente a questão com a operadora. Sem alternativas, decidiu procurar um advogado com atuação em ação contra plano de saúde para avaliar os seus direitos e buscar uma solução judicial.
A negativa de Imfinzi® (Durvalumabe) e o impacto no paciente
A decisão da Bradesco Saúde trouxe um impacto considerável ao paciente, que se viu desamparado em um momento delicado. Recusar um medicamento indicado por um profissional de saúde não apenas afeta o tratamento, mas também coloca em risco o bem-estar e a própria vida do usuário do plano. Além disso, é um sinal claro de má-fé, uma vez que o medicamento havia sido prescrito com base em uma avaliação criteriosa da condição do paciente.
A orientação jurídica foi fundamental para mudar esse cenário. O advogado contratado para o caso buscou uma liminar, a qual foi prontamente concedida, obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento de forma imediata.
A ação judicial e a contestação da operadora
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Durante o julgamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo deixou claro que cabe ao médico determinar o melhor tratamento ao paciente. Segundo a decisão, planos de saúde não podem interferir na ciência médica, pois isso configura uma atitude abusiva e ilegal, ferindo a dignidade do paciente. Além disso, a operadora não apresentou uma alternativa eficaz ao tratamento indicado, demonstrando sua falha na prestação adequada de serviço.
O julgamento favorável ao paciente
Na análise do mérito, o Tribunal foi enfático ao considerar a conduta da operadora abusiva e indevida. A 15ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo ressaltou que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio com base na ausência do medicamento no rol da ANS ou sua classificação como off-label.
O juiz responsável decidiu, então, pela procedência da ação e condenou a Bradesco Saúde a custear integralmente o tratamento com Imfinzi® (Durvalumabe), confirmando a liminar previamente concedida. A operadora também foi condenada a arcar com custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.
Essa sentença reforça um entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o próprio TJSP: o rol da ANS é apenas orientador, e cabe ao médico decidir o melhor tratamento para a doença coberta pelo plano. Além disso, a decisão deixa claro que, em situações onde o tratamento recomendado é negado, o plano de saúde deve fornecer alternativas de igual eficácia, o que não foi observado no caso em questão.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Considerações finais sobre o caso
O caso foi julgado em 28 de junho de 2024, pelo juiz Fabiana Marini, da 15ª Vara Cível de São Paulo, sob o número de processo 1065668-86.2023.8.26.0100. A sentença ainda é passível de recurso para instâncias superiores, mas a decisão de primeira instância estabelece uma vitória significativa para o paciente e um importante precedente na defesa dos direitos do consumidor em relação às operadoras de saúde.
Conclusão
Situações como esta reforçam a importância de conhecer e lutar pelos direitos dos pacientes e de buscar orientação especializada quando há negativa de cobertura por planos de saúde. Quando o tratamento é fundamental para a vida e saúde do beneficiário, a Justiça tem sido uma aliada poderosa para garantir que os direitos sejam respeitados.
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Perguntas frequentes sobre Paciente conquista direito à cobertura do Imfinzi (Durvalumabe) e plano de saúde
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
