Em uma decisão favorável à paciente, a Justiça reafirmou a proteção dos direitos de consumidores de planos de saúde que enfrentam a negativa de tratamentos essenciais. No caso em questão, a operadora Amil se recusou a cobrir o medicamento Blincyto® (Blinatumumabe), crucial para o tratamento de linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. O resultado foi um processo judicial bem-sucedido, que culminou na condenação da operadora e na obrigatoriedade de fornecer o medicamento prescrito.
A negativa de cobertura do Blincyto® pela Amil
A paciente, diagnosticada com uma forma grave de linfoma, teve prescrito pelo seu médico o uso do Blinatumumabe, também conhecido pelo nome comercial Blincyto®. Esse medicamento inovador representa uma esperança de tratamento para pacientes com linfomas agressivos, quando outros tratamentos falham. No entanto, ao solicitar a cobertura pela Amil, a segurada foi surpreendida com uma negativa de cobertura sob o argumento de que o medicamento não constava no Rol de Procedimentos da ANS e que seu uso era considerado “fora da bula” ou off-label.
Essa justificativa é comum em negativas de medicamentos de alto custo, mas muitas vezes não se sustenta juridicamente. O Rol da ANS não pode ser usado de forma restritiva para impedir tratamentos indispensáveis à vida e à saúde dos segurados, principalmente quando há uma indicação médica clara e expressa.
Tentativas de resolução e a negativa insistente da Amil
Após a negativa inicial, a paciente tentou recorrer aos canais de atendimento da operadora para que reconsiderassem a decisão. Mesmo com o envio de relatórios médicos detalhados e reiterados pedidos de reconsideração, a Amil manteve sua posição de não cobrir o tratamento.
Nesse momento, a paciente se viu em uma situação de desespero. O linfoma não-Hodgkin é uma doença agressiva que requer tratamento imediato. Com a negativa da Amil, a única opção restante era buscar ajuda jurídica especializada para garantir seu direito à saúde.
A busca por um advogado especializado e o ingresso na Justiça
Diante do impasse com a operadora, a paciente optou por procurar um advogado com atuação em ação contra o plano de saúde. A experiência e o conhecimento técnico do advogado foram essenciais para traçar a melhor estratégia para buscar a cobertura do medicamento e assegurar o acesso ao tratamento indicado.
O ingresso na Justiça foi rápido, com um pedido de tutela de urgência para obrigar a Amil a fornecer imediatamente o Blincyto®. Tratando-se de uma situação de saúde grave, o objetivo era garantir que a paciente não sofresse danos irreparáveis enquanto o processo seguia seu curso.
Contestação da Amil e a defesa dos direitos do paciente
Como é comum em casos dessa natureza, a Amil contestou o pedido judicial, reafirmando seus argumentos de que o medicamento estava fora das diretrizes da ANS e, portanto, não tinha obrigação de custeá-lo. No entanto, a operadora não conseguiu apresentar alternativas eficazes ao tratamento prescrito, uma vez que, de acordo com o médico responsável, o Blincyto® era a única opção terapêutica disponível no momento.
A defesa da segurada baseou-se no princípio de que a cobertura dos planos de saúde deve respeitar a prescrição médica, não podendo a operadora limitar o tratamento prescrito sob justificativas financeiras ou burocráticas. Esse entendimento já foi consolidado em diversas decisões judiciais anteriores, que garantem a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando estes são indicados por um médico.
A decisão judicial: vitória para a paciente
O juiz do caso decidiu a favor da paciente, confirmando a tutela de urgência e condenando a Amil a fornecer o Blincyto® (Blinatumumabe) conforme prescrito pelo médico. A decisão ressaltou que, quando há uma indicação médica expressa e não existem alternativas viáveis, é abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no Rol da ANS. Esse entendimento está em linha com a Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que classifica como abusiva a negativa de tratamentos sob o argumento de uso experimental ou fora das diretrizes da ANS.
Além de buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento, a sentença determinou também a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, reconhecendo o sofrimento e a angústia causados à paciente pela recusa injustificada da Amil. O juiz destacou que a negativa do tratamento não só violou os direitos contratuais da consumidora, mas também causou intenso sofrimento emocional, o que justificou a compensação financeira.
Considerações finais
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo é mais um exemplo da importância de lutar pelos direitos de saúde garantidos por lei. Planos de saúde como a Amil não podem se eximir de sua responsabilidade sob argumentos frágeis, como a não inclusão de medicamentos no Rol da ANS. O caso reforça que, em situações onde o paciente enfrenta uma negativa de cobertura, é essencial buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento adequado.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Para aqueles que enfrentam negativas de planos de saúde, essa decisão é um marco importante, mostrando que é possível reverter situações de abuso e buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento aos tratamentos necessários.
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Informações sobre o caso
A decisão foi proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na 15ª Vara Cível de São Paulo, pelo juiz Fernando Antonio Tasso. O julgamento, realizado em 16 de dezembro de 2019, foi favorável à paciente, obrigando a Amil a fornecer o medicamento Blincyto® e pagar R$ 10.000,00 por danos morais. O processo é o nº 1038744-77.2019.8.26.0100, e ainda cabe recurso por parte da operadora.
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