A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que vem atormentando os beneficiários há muito tempo, especialmente os pacientes que dependem de medicamentos e procedimentos de alto custo.
Um exemplo disso é o Blincyto® (Blinatumomabe), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.
Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Blincyto® (Blinatumomabe) pelo plano de saúde.
Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.
Siga na leitura para saber como fazer isso!
Preço do Blincyto® (Blinatumomabe)
O preço de uma única caixa Blincyto® (Blinatumomabe) pode ultrapassar o valor de R$ 17 mil.
O plano de saúde cobre o tratamento?
O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Por isso, visto que a leucemia, para qual o Blincyto® (Blinatumomabe) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.
O Blincyto® (Blinatumomabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de quatro anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Como observado acima, a negativa de cobertura do Blincyto® (Blinatumomabe) é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça, que considera que existem exceções.
O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (ADI 7.265/STF, TJSP)
Além disso, o mesmo Tribunal possui uma súmula que condena a negativa de fornecimento do tratamento quimioterápico pelo plano de saúde:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)
Assim sendo, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode ajuizar uma ação com o pedido de cobertura do tratamento.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Blincyto® (Blinatumomabe);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, deseis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Esse é o caso dos pacientes com leucemia, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação em face da decisão que deferiu a antecipação da tutela para determinar a agravante que custeie integralmente o tratamento médico de que necessita a autora, autorizando a realização de novo protocolo terapêutico, com o uso da medicação “Blinatumomab” (…).” (TJSP, A.I.: 2081811-55.2017.8.26.0000)
“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –INDEFERIMENTO DA TUTELA PROVIÓRIA DE URGENCIA –FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO –Negativa da seguradora de saúde em fornecer o medicamento Blinatumomab (…).” (TJSP, A.I.: 2181001-25.2016.8.26.0000)
Bula do Blincyto® (Blinatumomabe): principais informações
O Blincyto® (Blinatumomabe) é um medicamento utilizado para tratar pacientes adultos, adolescentes e pediátricos diagnosticados com leucemia linfoblástica aguda (LLA), também chamada de leucemia linfóide aguda.
A LLA é um tipo de câncer sanguíneo, no qual surge um linfócito imaturo e danificado na medula óssea em função de um erro no DNA. Essa célula não amadurece nem se torna funcional, mas ela cresce e se divide continuamente.
Com isso, as células saudáveis têm seu desenvolvimento suprimido, param de se dividir e acabam morrendo, enquanto os blastos leucêmicos se multiplicam incontrolavelmente e se acumulam na medula óssea.
Este medicamento ativa o sistema imunológico para atacar e destruir esses glóbulos brancos cancerígenos anormais.
O que devo saber antes de usar o Blincyto® (Blinatumomabe)?
De acordo com a bula, o uso de Blincyto® (Blinatumomabe) pode não ser adequado se:
- o paciente teve problemas neurológicos previamente;
- o paciente tiver uma infecção ativa;
- o paciente teve reações adversas ao utilizar o medicamento previamente.
Além disso, é necessário informar o médico imediatamente a apresentação de qualquer um dos seguintes sintomas:
- convulsões;
- dificuldade para falar ou fala arrastada;
- confusão e desorientação;
- perda de equilíbrio;
- calafrios ou tremores;
- febre;
- reações alérgicas (tontura, inchaço da face, dificuldade para respirar, chiado no peito ou erupções cutâneas);
- dor de estômago grave e persistente, com ou sem náusea e vômito.
Como devo usar o Blincyto® (Blinatumomabe)?
A administração do Blincyto® (Blinatumomabe) é intravenosa e deve ocorrer continuamente durante quatro semanas, através de uma bomba de infusão. Em seguida, é feita uma pausa de duas semanas em que o paciente não recebe a infusão.
Esse período completa um ciclo e, após concluído, o médico responsável deve decidir se o paciente receberá ou não ciclos adicionais.
Tanto o número de ciclos quanto a dosagem administrada variam de acordo com a tolerabilidade do paciente e sua resposta ao tratamento com Blincyto® (Blinatumomabe).
Quando não devo usar este medicamento?
A bula alerta que o uso do medicamento é contraindicado caso o paciente seja alérgico ao Blinatumomabe ou a qualquer um dos ingredientes de Blincyto®.
As informações contidas neste site não devem ser usadas automedicação e não substituem em hipótese alguma a orientação médica. Consultea bula original disponibilizada pela farmacêutica Amgen diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
