A negativa de cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves é uma prática que continua a prejudicar muitos pacientes no Brasil. Recentemente, um caso envolvendo a SulAmérica Saúde chamou a atenção ao ilustrar as dificuldades enfrentadas por um paciente diagnosticado com câncer de pulmão, que necessitava urgentemente do medicamento Lorlatinibe para dar continuidade ao seu tratamento.
Em setembro de 2022, um paciente com adenocarcinoma primário de pulmão, que já estava em tratamento contínuo com outros medicamentos, enfrentou uma situação crítica.
Após a progressão significativa de sua doença, foi detectada uma mutação no gene ALK, o que exigiu a substituição do tratamento anterior pelo Lorlatinibe 100mg, um medicamento de uso contínuo e vital para o controle da doença. No entanto, a SulAmérica Saúde negou a cobertura, alegando que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa negativa gerou profunda angústia e incerteza no paciente, que, sem outra opção, precisou buscar apoio jurídico especializado para garantir seu direito à saúde.
Inicialmente, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a SulAmérica Saúde, buscando diálogo para obter a autorização necessária para a cobertura do Lorlatinibe.
Apesar dos esforços, a resposta da operadora permaneceu negativa, baseada em argumentos frágeis, como a ausência do medicamento no rol da ANS e a alegação de que o tratamento não preenchia os critérios das Diretrizes de Utilização.
Essa recusa não levou em consideração a prescrição médica e o estado de saúde debilitado do paciente, que dependia desse tratamento para prolongar sua vida.
Acionamento da Justiça e contestação da SulAmérica Saúde
Diante da negativa da operadora e sem alternativas viáveis para continuar seu tratamento, o paciente optou por buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. O objetivo era assegurar judicialmente o fornecimento do medicamento Lorlatinibe, indispensável para sua sobrevivência e qualidade de vida.
A decisão de acionar a Justiça foi tomada com base na compreensão de que, em casos de urgência e gravidade, o direito à saúde deve prevalecer sobre as justificativas contratuais das operadoras de saúde.
O caso foi levado ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na Comarca de Cotia, onde o paciente apresentou uma ação para o fornecimento do medicamento com pedido liminar, além de indenização por danos morais.
Em sua contestação, a SulAmérica Saúde reiterou sua posição, defendendo que não havia obrigação de cobrir o Lorlatinibe por não estar previsto nas diretrizes da ANS. A empresa insistiu na improcedência do pedido, tentando desqualificar a demanda do paciente.
A decisão judicial favorável à cobertura do Lorlatinibe
Após analisar os fatos e as provas apresentadas, a Justiça concedeu a tutela antecipada, obrigando a SulAmérica Saúde a fornecer o Lorlatinibe 100mg ao paciente. O juiz reconheceu que a recusa do plano de saúde era abusiva, especialmente diante da prescrição médica clara e da urgência do tratamento.
A sentença também estabeleceu uma indenização de R$15.000,00 por danos morais, considerando o sofrimento psicológico e a aflição causados pela negativa de cobertura.
A decisão foi baseada na jurisprudência consolidada, que defende que o rol da ANS não pode ser considerado taxativo, ou seja, não pode limitar o direito do paciente ao tratamento prescrito por seu médico. O tribunal ressaltou que a saúde do paciente estava em risco e que a recusa do fornecimento do medicamento colocava sua vida em perigo, o que justificou a condenação da operadora.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Esse caso é um exemplo claro de como a judicialização se torna, muitas vezes, o único caminho para garantir os direitos dos pacientes em situações críticas. A negativa inicial da SulAmérica Saúde foi corrigida pela intervenção do Judiciário, garantindo ao paciente o acesso ao tratamento que pode prolongar sua vida. Essa decisão não apenas reforça a importância do cumprimento das prescrições médicas, mas também serve como um alerta para que operadoras de saúde respeitem os direitos dos seus beneficiários.
O caso também ressalta a importância da orientação jurídica especializada para assegurar os direitos à saúde. Se você ou alguém que você conhece está enfrentando problemas similares, considere buscar ajuda legal para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento necessário.
Principais informações sobre o processo judicial
O processo foi julgado pela 1ª Vara Cível do Foro de Cotia, em 12 de maio de 2023, pelo juiz Renata Meirelles Pedreno, sob o número 1011352-98.2022.8.26.0152. A sentença está sujeita a recurso no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
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