Em um recente caso envolvendo a Prevent Senior, uma paciente, beneficiária do plano de saúde da empresa, enfrentou uma situação que se tornou cada vez mais comum: a negativa de cobertura de um medicamento essencial. Diagnosticada com rinossinusite crônica com pólipo nasal e asma eosinofílica, a paciente tinha prescrito o uso do Dupixent® (Dupilumabe), um medicamento de alto custo que não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A paciente, que sofria também com obstrução nasal, anosmia (perda de olfato) e dispneia, teve seu pedido de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) negado pela operadora Prevent Senior. A justificativa apresentada pela empresa foi a ausência do medicamento no rol da ANS e o argumento de que ele se destinava a uso domiciliar, sem preencher as diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora.
Falhas na tentativa de resolução com a Prevent Senior
Ao receber a negativa, a paciente buscou resolver o impasse diretamente com a operadora, apresentando laudos médicos que comprovavam a gravidade de seu quadro clínico e a necessidade urgente do medicamento. Contudo, a Prevent Senior manteve sua postura de recusa, alegando a taxatividade do rol da ANS e defendendo que o tratamento prescrito estava fora das coberturas previstas.
A paciente seguiu tentando de diversas formas convencer a operadora de saúde a reconsiderar sua decisão. No entanto, todas as suas tentativas foram infrutíferas, gerando angústia e a urgência de procurar outras formas de buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento indicado.
A busca por um advogado com atuação em ação contra planos de saúde
Sem outra alternativa, a paciente decidiu procurar um advogado com atuação em ação contra plano de saúde para orientá-la sobre a melhor forma de obter o medicamento. O advogado contratado rapidamente identificou que a negativa da operadora era abusiva, especialmente considerando que o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) já possuía registro na Anvisa e era amplamente indicado para tratar os sintomas da paciente.
Conforme determina o Código de Defesa do Consumidor (CDC), as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, a jurisprudência estabelece que, havendo prescrição médica, a operadora de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento com base no rol da ANS.
Acionamento da Justiça: a única opção viável
Com essas informações em mãos, a paciente decidiu acionar a Justiça. Foi ajuizada uma ação com pedido de tutela de urgência, requerendo que a Prevent Senior fosse obrigada a fornecer o Dupixent® (Dupilumabe) imediatamente, dada a gravidade de sua condição e a urgência do tratamento.
A tutela de urgência foi concedida, obrigando a operadora a fornecer o medicamento enquanto o processo ainda tramitava. Mesmo assim, a Prevent Senior contestou a ação judicial, argumentando que o tratamento prescrito não estava coberto pelo contrato e que o rol da ANS deveria ser respeitado como um limite às suas obrigações.
A contestação da Prevent Senior
Na contestação apresentada, a Prevent Senior reiterou sua alegação de que o Dupixent® (Dupilumabe) não preenchia as diretrizes da ANS, já que era destinado ao uso domiciliar e, portanto, não estaria coberto pelo plano de saúde. Além disso, a operadora também questionou a concessão da justiça gratuita à paciente e o valor atribuído à causa.
Apesar dos esforços da operadora para afastar sua responsabilidade, o juiz do caso entendeu que a recusa da cobertura era abusiva. Afinal, o medicamento era essencial para o tratamento da paciente, e a negativa colocava sua saúde em risco, ferindo princípios como o da boa-fé contratual e o equilíbrio nas relações de consumo.
O julgamento favorável no tribunal
O julgamento final foi proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que decidiu de forma clara e contundente a favor da paciente. O juiz destacou que, em casos como esse, o rol da ANS não pode ser utilizado como uma barreira para negar tratamentos prescritos por médicos, especialmente quando a medicação possui registro na Anvisa e é indicada para a patologia específica da paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A decisão condenou a Prevent Senior a fornecer o Dupixent® (Dupilumabe) à paciente no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a dez dias-multa. Além disso, a operadora foi condenada a pagar os honorários advocatícios no valor de 20% sobre o total da causa.
Essa sentença ainda está sujeita a recurso, mas representa uma importante vitória para a paciente, que finalmente poderá continuar seu tratamento com o medicamento prescrito.
Conclusão: a importância de buscar ajuda jurídica especializada
Esse caso exemplifica a conduta abusiva de algumas operadoras de saúde que, ao negar cobertura, acabam colocando em risco a saúde e a vida de seus beneficiários. Muitas vezes, os consumidores enfrentam grandes dificuldades ao tentar resolver esses problemas diretamente com o plano de saúde, sendo necessário acionar a Justiça para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos adequados.
Se você ou algum familiar enfrenta uma situação similar, é fundamental procurar um advogado com atuação em direito à saúde. Esse profissional saberá orientar e lutar por seus direitos, garantindo que você receba o tratamento necessário para preservar sua saúde.
Informações do caso
A sentença foi proferida em 23 de maio de 2024, pela 1ª Vara Cível da Comarca de Itapevi, sob o número de processo 1008930-50.2023.8.26.0271. A decisão foi assinada pela Juíza Daniele Machado Toledo e ainda está sujeita a recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo.
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