A saúde é um direito fundamental, mas infelizmente, não é raro que esse direito seja negligenciado por algumas operadoras de planos de saúde. Um exemplo notório envolve a negativa de cobertura do medicamento Ajovy® (Fremanezumabe), utilizado para o tratamento de enxaqueca crônica.
Nesse caso específico, uma paciente diagnosticada com migrânea crônica (CID G43.3) teve seu pedido de reembolso do medicamento negado pela operadora Care Plus.
A paciente, que já estava em tratamento com toxina botulínica e Ajovy® (Fremanezumabe), encontrou-se em uma situação de desespero quando a Care Plus recusou-se a reembolsar as despesas, alegando que os procedimentos não estavam cobertos pelas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mesmo após diversas tentativas de resolução amigável, a operadora manteve sua postura inflexível, colocando em risco o bem-estar da paciente que dependia desse tratamento para controlar sua condição de saúde debilitante.
A negativa de cobertura pela Care Plus causou não apenas um prejuízo financeiro, mas também emocional, aumentando o sofrimento de quem já enfrentava uma condição de saúde debilitante.
A paciente tentou de todas as formas resolver o problema diretamente com a operadora, inclusive apelando para a necessidade médica comprovada do tratamento. Contudo, essas tentativas se mostraram infrutíferas, levando a beneficiária a buscar uma solução mais drástica: a via judicial.
Ciente de que seus direitos estavam sendo violados, a paciente decidiu procurar orientação jurídica. Ao buscar um advogado especializado em ações contra planos de saúde, foi orientada sobre as possibilidades legais para contestar a negativa de cobertura. A decisão de ingressar com uma ação judicial foi tomada com base na clareza do direito da paciente ao tratamento prescrito, conforme indicado por seu médico.
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Ajovy® (Fremanezumabe): decisão judicial obriga reembolso pela Porto Seguro S…
- Ajovy® (Fremanezumabe) negado por plano de saúde Amil: Justiça garante direit…
- Justiça decide a favor de paciente em caso de negativa de Ajovy® (Fremanezuma…
- Negativa de Ajovy® (Fremanezumabe) pela Unimed é revertida na justiça
- Plano de saúde Bradesco é condenado a fornecer o medicamento Ajovy® (Fremanez…
Conheça também seus direitos:
Ação judicial contra a Care Plus
O caso foi levado à Justiça, onde a paciente solicitou uma tutela de urgência para garantir a continuidade de seu tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe). O advogado responsável pela ação apresentou provas contundentes de que o tratamento era imprescindível e que a negativa de cobertura pela Care Plus era, de fato, abusiva e prejudicial à saúde da paciente.
Em sua defesa, a Care Plus alegou que a patologia da paciente não estava coberta pelas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS e que o contrato do plano limitava a cobertura aos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da ANS.
A operadora tentou justificar a recusa com base na legalidade dessas cláusulas contratuais, sustentando que estava no exercício regular de seus direitos ao negar o reembolso.
Justiça garante cobertura do Ajovy® (Fremanezumabe) pela Care Plus
Após análise criteriosa dos documentos apresentados e das circunstâncias do caso, o tribunal reconheceu a procedência da ação. A decisão judicial foi clara ao afirmar que a negativa de cobertura violava os direitos da paciente e não estava em conformidade com a legislação vigente, em especial o Código de Defesa do Consumidor.
O juiz destacou que o rol da ANS não poderia se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida, assegurados pela Constituição Federal. Também foi ressaltado que, conforme entendimento consolidado pelo STF na ADI 7.265, admite-se a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada que comprove sua necessidade e sejam preenchidos os requisitos definidos pela Suprema Corte.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Nesse caso, o parecer do médico especialista, que prescreveu o Ajovy® (Fremanezumabe), foi considerado determinante para o deferimento da ação.
Como resultado, a Care Plus foi condenada a custear integralmente o tratamento da paciente, incluindo as aplicações de toxina botulínica e Ajovy® (Fremanezumabe). Além disso, a operadora foi obrigada a reembolsar a paciente em R$7.450,00, referente às despesas já realizadas.
Este caso reflete a importância de buscar orientação jurídica especializada ao enfrentar negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. A decisão judicial obtida não apenas garantiu o direito da paciente ao tratamento necessário, mas também reafirmou que as operadoras de saúde devem respeitar as prescrições médicas e os direitos dos consumidores.
Perguntas frequentes sobre Ajovy (Fremanezumabe) e plano de saúde
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença foi proferida pela 5ª Vara Cível do Foro de Barueri, sob a condução do juiz Dr. João Guilherme Ponzoni Marcondes, no dia 10 de outubro de 2023, no processo 1004704-29.2023.8.26.0068. Ainda cabe recurso para os tribunais superiores.
Imagem em destaque de DC Studio no Freepik
