A Porto Seguro Saúde foi acionada judicialmente após recusar o reembolso de um paciente que utilizava o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe) para tratar enxaqueca crônica severa. O tratamento, prescrito por um médico especialista, era essencial para a saúde e bem-estar do paciente, que enfrentava crises incapacitantes sem acesso a uma terapia eficaz.
O custo elevado do medicamento, somado à negativa do plano de saúde, agravou a situação financeira e emocional do paciente. Esse caso reforça como a Justiça é crucial para garantir o direito à saúde e combater práticas abusivas adotadas por operadoras de planos de saúde.
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Perguntas frequentes sobre Ajovy (Fremanezumabe) e plano de saúde
A negativa de cobertura de Ajovy® (Fremanezumabe)
O paciente enfrentava enxaqueca crônica e cefaleias diárias há anos, que limitavam severamente sua qualidade de vida. Após diversas tentativas frustradas com outros tratamentos, o médico que o acompanhava recomendou o uso do Ajovy®, uma solução inovadora registrada na ANVISA e com eficácia comprovada para casos severos de enxaqueca.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Negar o reembolso de um tratamento essencial como esse não apenas violou o contrato firmado, mas também prejudicou a saúde e o bem-estar do paciente, contrariando princípios básicos de boa-fé contratual.
A busca por apoio jurídico
Sem alternativas para arcar com os altos custos do medicamento, que ultrapassavam R$ 25.000,00, o paciente procurou o suporte de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Foi ajuizada uma ação judicial para obrigar a Porto Seguro Saúde a reembolsar as despesas já realizadas e assegurar a cobertura para aplicações futuras.
No processo, o laudo médico demonstrou a gravidade do quadro clínico e a eficácia do Ajovy® para reduzir a frequência das crises de enxaqueca. Também foi reforçada a falta de alternativas terapêuticas disponíveis para o caso, o que tornava o medicamento indispensável para o paciente.
Além disso, foi destacado que o tratamento seguia todas as exigências regulamentares e possuía eficácia comprovada, tornando injustificável a negativa da operadora.
A decisão judicial
A decisão da 17ª Vara Cível de São Paulo determinou que a negativa da Porto Seguro Saúde era abusiva e violava os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, conforme previsto no Código Civil. A sentença considerou ainda que a saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, que deve ser protegido mesmo diante de cláusulas contratuais.
A Justiça ordenou que a operadora:
- Reembolsasse os gastos do paciente com o medicamento Ajovy®, no valor de R$ 25.150,00, corrigido monetariamente;
- Garantisse a cobertura de aplicações futuras, nos limites contratuais, para assegurar a continuidade do tratamento.
Essa decisão é um marco para o fortalecimento dos direitos dos consumidores, reafirmando que as operadoras de planos de saúde não podem se eximir de suas responsabilidades baseando-se em interpretações restritivas do rol da ANS.
Jurisprudência e avanços legais
Por outro lado, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 em setembro/2025, firmou entendimento de que o Rol da ANS é taxativo com exceções. O STF estabeleceu 5 requisitos cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa.
Além disso, a jurisprudência do TJ-SP reforça o direito do paciente, com base em Súmulas como a 96 e 102, que classificam como abusivas as negativas de cobertura justificadas pela ausência de procedimentos no rol da ANS ou pela alegação de caráter experimental do tratamento.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Esses avanços legislativos e jurídicos representam um grande passo na defesa dos direitos dos consumidores e no combate a práticas abusivas das operadoras de saúde.
impacto para pacientes com doenças graves
O caso envolvendo o Ajovy® é emblemático e serve de exemplo para pacientes que enfrentam negativas semelhantes. Muitas vezes, tratamentos inovadores ou de alto custo são os únicos eficazes para melhorar a qualidade de vida de quem sofre com doenças graves e incapacitantes, como o câncer ou distúrbios neurológicos.
Negativas de cobertura baseadas em argumentos frágeis podem ser contestadas judicialmente, garantindo o acesso a tratamentos necessários. Por isso, é fundamental que pacientes e familiares busquem orientação de um advogado especializado para lutar por seus direitos e garantir a preservação da saúde e dignidade.
A decisão foi proferida em 24 de setembro de 2024, no processo nº 1071610-02.2023.8.26.0100, pela juíza Luciana Biagio Laquimia, e ainda é passível de recurso.
