Você pagou do próprio bolso por um tratamento que o plano de saúde deveria ter coberto — e agora, ao pedir o reembolso, a operadora simplesmente recusou. Essa situação é mais comum do que parece, e é uma das que mais revoltam quem passa por ela: afinal, as mensalidades continuam sendo pagas, mas o benefício não chega quando mais é necessário. Diante de uma negativa de reembolso pelo plano de saúde, conhecer as regras e os caminhos para contestar a recusa faz toda a diferença.
A negativa de reembolso pelo plano de saúde ocorre quando a operadora se recusa a devolver ao beneficiário os valores gastos com tratamentos ou procedimentos realizados fora da rede credenciada — situações em que o ressarcimento seria obrigatório por lei ou pelo contrato. Em muitos casos, essa recusa é abusiva e pode ser revertida na Justiça.
Este guia explica quando o reembolso é um direito garantido, como funciona o processo de ressarcimento, o que fazer quando a operadora nega e quais caminhos estão disponíveis para quem quer fazer valer seus direitos.
Em que situações o plano de saúde é obrigado a reembolsar?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece casos em que o ressarcimento é obrigatório, independentemente da política interna da operadora. O art. 12 da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso de despesas com atendimento fora da rede credenciada nas hipóteses previstas, e a obrigação também decorre da própria previsão contratual do plano:
- Urgências e emergências com risco de morte ou lesão irreparável — o plano deve reembolsar mesmo que o atendimento tenha sido feito fora da rede credenciada;
- Complicações gestacionais que exijam atendimento imediato;
- Urgências sem risco de morte, mas que não pudessem aguardar por um prestador credenciado;
- Atendimento em localidade não coberta pela rede — quando a operadora não possui credenciados aptos para o procedimento na região.
Além dessas hipóteses legais, planos que oferecem livre escolha de profissionais permitem o atendimento fora da rede e o posterior ressarcimento. E quando o próprio plano não dispõe do especialista necessário, o reembolso é direito do paciente — mesmo sem previsão expressa no contrato.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Como funciona o reembolso pelo plano de saúde?
O que é o reembolso e quando ele se aplica?
O reembolso do plano de saúde é a devolução, total ou parcial, dos valores pagos pelo beneficiário quando precisou arcar com despesas médicas que deveriam ter sido cobertas pela operadora. Ele se aplica principalmente em situações de urgência, quando o atendimento foi feito por prestador não credenciado, ou quando há previsão contratual de livre escolha.
Como é calculado o valor do ressarcimento?
Cada operadora define sua própria tabela de referência para o cálculo do reembolso, fixando valores máximos por tipo de procedimento. Na maioria dos casos, o ressarcimento é apenas parcial — e frequentemente muito abaixo do gasto real.
Decisões judiciais recentes reconhecem como abusivas as cláusulas de reembolso cujos critérios são opacos ou fixam valores irrisórios. Nesses casos, os tribunais determinam o ressarcimento integral, conforme jurisprudência consolidada no TJSP e no STJ.
Qual o prazo para receber o reembolso?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), após apresentar a documentação exigida, o beneficiário deve receber o reembolso em até 30 dias corridos. O descumprimento desse prazo pode ser denunciado à ANS como prática irregular.
Por que o plano de saúde nega o reembolso?
As justificativas mais comuns incluem: alegar que o procedimento não estava coberto pelo contrato; afirmar que o profissional ou hospital não pertencia à rede sem autorização prévia; argumentar que o limite de tabela foi atingido; ou simplesmente não responder dentro do prazo legal.
Em muitos casos, a negativa de cobertura que originou o gasto particular já era ilegal — tornando a recusa do reembolso subsequente ainda mais abusiva. Quem pagou do próprio bolso por conta de uma negativa indevida tem direito não só ao ressarcimento, mas possivelmente a uma indenização por danos morais.
A negativa de reembolso é um dos temas em que a jurisprudência paulista mais costuma dar razão ao beneficiário, sobretudo quando há comprovação da despesa e previsão contratual de reembolso.
(1.666 decisões julgadas)
O que fazer quando o reembolso é negado?
Passo 1: Exija a negativa por escrito
Solicite à operadora que formalize a recusa com justificativa. Esse documento é essencial para qualquer contestação — seja na ANS ou na Justiça.
Passo 2: Registre uma reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode aplicar multas e sanções às operadoras que neguem reembolsos indevidamente. O registro pode ser feito pelo site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.
Passo 3: Recorra ao Procon ou ao Reclame Aqui
Essas plataformas exercem pressão administrativa e, em alguns casos, resolvem o problema sem necessidade de ação judicial.
Passo 4: Procure um advogado com atuação em planos de saúde
Quando as medidas administrativas não funcionam, a via judicial é o caminho mais eficaz. Com a orientação de um advogado especializado em plano de saúde, é possível entrar com ação pedindo o reembolso integral, acrescido de indenização por danos morais quando cabível. Em casos urgentes, uma liminar pode ser obtida em 24 a 72 horas.
Quanto tempo tenho para entrar na Justiça?
O prazo prescricional varia conforme a situação. Para pedidos de reembolso decorrentes de negativa de cobertura em que o beneficiário pagou do próprio bolso, o prazo é de 10 anos, segundo entendimento da 3ª Turma do STJ (REsp nº 1.176.320). Para reembolso por livre escolha de prestador não credenciado, aplica-se o prazo previsto no contrato — geralmente de 1 a 3 anos.
Não perca seu direito por questão de tempo. Consulte um advogado assim que receber a negativa.
Cabe indenização por danos morais na negativa de reembolso?
Depende da gravidade do caso. Quando a negativa causou sofrimento concreto — impossibilidade de tratamento oncológico, situação de extrema angústia familiar ou conduta reiterada e abusiva da operadora — os tribunais têm reconhecido o direito à indenização. Em casos similares, decisões do STJ e dos tribunais estaduais já concederam indenizações que chegaram a R$ 16.000,00 por danos morais.
Casos reais: quando o reembolso negado foi revertido na Justiça
A seguir, exemplos reais publicados no site do escritório que mostram como é possível reverter a negativa de reembolso.
📌 Unimed Curitiba é condenada a restituir integralmente as despesas de uma paciente que fez cirurgia oncológica de urgência — A operadora recusou autorizar materiais para cirurgia de câncer de mama, não apresentou justificativa formal e não respondeu no prazo. A Justiça do Paraná reconheceu a abusividade e determinou reembolso integral de todas as despesas médicas arcadas pela paciente.
📌 Bradesco Saúde é condenada a reembolsar R$ 126.597,91 por negativa de medicamentos oncológicos — Paciente com glioblastoma teve cobertura dos medicamentos Avastin® e Afinitor® negada. A Justiça entendeu que o rol da ANS é referência mínima, não limite absoluto, e condenou a Bradesco Saúde ao reembolso integral dos valores pagos pelo paciente.
📌 Plano de saúde é obrigado a complementar reembolso de cirurgia de R$ 70.600,00 após devolver apenas 10% do valor — Paciente submetido a tireoidectomia de urgência recebeu apenas R$ 7.910,25 de reembolso. Os tribunais declararam abusivas as cláusulas de cálculo opaco e determinaram o ressarcimento integral do valor gasto.
Veja mais decisões favoráveis em nossa página de casos reais contra planos de saúde.
Documentos necessários para pedir o reembolso ou entrar na Justiça
Para solicitar o ressarcimento à operadora ou ingressar com ação judicial, reúna os seguintes documentos:
- Cópia do contrato do plano de saúde (condições gerais);
- Carteirinha do plano, RG e CPF;
- Relatório médico justificando a necessidade do procedimento;
- Notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento do tratamento realizado;
- Comunicações com a operadora (e-mails, protocolos de atendimento, negativa por escrito);
- Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
Consulte o check-list completo de documentos para ações contra plano de saúde e garanta que nada fique faltando.
É possível pedir reembolso quando o médico não é credenciado?
Sim — em determinadas situações. Planos com livre escolha permitem atendimento por qualquer profissional, com ressarcimento nos limites contratuais. Mas mesmo sem essa opção, a Justiça reconhece o direito ao reembolso por médico não credenciado quando a rede do plano não dispunha do especialista necessário ou quando a urgência não permitia aguardar.
Saiba mais sobre cirurgia e despesas por médico não credenciado e entenda quando o reembolso integral pode ser exigido judicialmente.
Como o escritório Rosenbaum Advogados pode ajudar
A Rosenbaum Advogados atua há anos em casos de negativa de reembolso por planos de saúde, representando beneficiários que tiveram seus direitos desrespeitados por operadoras de todos os portes — Unimed, Bradesco Saúde, Hapvida, Notre Dame Intermédica, Amil, SulAmérica, entre outras.
Nossa equipe analisa cada caso individualmente para identificar se a recusa é abusiva, se cabem danos morais e qual a melhor estratégia — seja por via administrativa ou judicial, com pedido de liminar quando a urgência exige. O atendimento é totalmente digital.
Se você quer entender como processar o plano de saúde, entre em contato para entender seus direitos:
- WhatsApp / Telefone: (11) 3181-5581
- Formulário online: rosenbaum.adv.br/contato/
Perguntas frequentes sobre negativa de reembolso pelo plano de saúde
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