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Negativa de reembolso pelo plano de saúde

03 de fevereiro de 2021

Em alguns casos, quando o beneficiário não consegue realizar o tratamento pelo plano de saúde e precisa arcar com as despesas médicas, é possível pedir o reembolso dos valores gastos. Saiba como funciona o pedido de ressarcimento e o que fazer em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde.

Existem situações em que pacientes se veem obrigados a cobrir uma despesa médica que deveria ser custeada pelo plano de saúde e que cuja cobertura foi recusada.

O beneficiário fica sem opção, pois não pode adiar o tratamento e esperar pela boa vontade da operadora. Por isso, procurar atendimento particular se torna a única solução.

No entanto, a situação está longe de ser a ideal: há uma violação dos direitos do consumidor.  Afinal, o segurado paga as mensalidades do plano de saúde mas não é atendido, tendo que desembolsar um valor adicional para fazer o tratamento particular.

No entanto, existem casos em que o paciente pode entrar em contato com a operadora e pedir a restituição dos valores gastos. Saiba como pedir a compensação e o que fazer em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde.

Em que casos o plano de saúde deve reembolsar minhas despesas médicas?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a operadora deve reembolsar despesas médicas particulares de pacientes em caso de:

  • urgência ou emergência (que apresentam risco de morte ou lesões irreparáveis);
  • complicações gestacionais;
  • urgência sem risco de morte;
  • necessidade de atendimento em uma localidade fora da cobertura da rede credenciada.
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Em alguns casos, o reembolso é obrigatório.

Além disso, existem outras situações em que o beneficiário pode conseguir o reembolso pelo plano de saúde. No entanto, elas não são obrigatórias e dependem da política de ressarcimento da própria operadora.

Existem, por exemplo, planos de saúde que garantem ao beneficiário a livre escolha de profissionais. Nesse caso, o segurado pode buscar tratamento fora da rede credenciada e pedir o reembolso posteriormente.

Para verificar se o plano de saúde oferece essa possibilidade, é preciso ler o contrato firmado. No documento, o beneficiário deve encontrar uma cláusula que garante a livre escolha.

Também existem situações em que o tratamento fora de rede credenciada não é uma escolha do beneficiário, mas sim uma necessidade, pois o plano de saúde não tem a estrutura ou os profissionais aptos para exercer determinado procedimento.

Nesse caso, o reembolso também é direito do paciente.

Entenda como funciona o reembolso pelo plano de saúde

O que quer dizer reembolso pelo plano de saúde?

O reembolso pelo plano de saúde é uma compensação que a operadora concede aos beneficiários em alguns casos quando eles precisam arcar com os custos do tratamento que o plano deveria fornecer.

Como funciona o sistema de ressarcimento do plano de saúde?

Cada operadora possui um sistema próprio com critérios que servem de base para o cálculo do valor de reembolso. No entanto, a maioria das empresas estabelece valores máximos para cada tipo de serviço.
Por isso, é recomendável que o beneficiário conheça esses limites, pois se o tratamento ultrapassar a quantia garantida, o reembolso será apenas parcial.
Além disso, é importante esclarecer que os procedimentos que geram direito a reembolso variam de acordo com o tipo de plano. Por exemplo, se o plano não possuir cobertura ambulatorial, o segurado não consegue o reembolso de consultas médicas.

Qual o prazo para reembolso de plano de saúde?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), após apresentar a documentação requerida, o beneficiário deve receber o reembolso pelo plano de saúde em até 30 dias.negativa-de-reembolso-pelo-plano-de-saúde-3

É possível entrar com um processo na Justiça para conseguir  o reembolso indevidamente negado pelo plano de saúde?

Sim. Caso a operadora se negue a restituir os valores gastos pelo beneficiário, ele tem até 3 anos para acionar a Justiça e garantir o reembolso pelo plano de saúde.

Cabem danos morais em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde?

Depende. Na maioria dos casos os juízes entendem que não há danos morais por se tratar de discussões que não abalam as emoções e não causam “dor” aos consumidores. Entretanto em casos mais graves, há entendimento judicial de que a negativa de reembolso pelo plano de saúde pode gerar danos morais.

Negativa de reembolso pelo plano de saúde e a violação dos direitos do consumidor

Ainda que o ressarcimento seja um direito do beneficiário em situações específicas, quando este reembolso é legalmente devido e negado pela operadora o beneficiário pode contestar a decisão do convênio médico e voltar a pedir o reembolso.

Se ainda assim não for possível reverter a negativa de reembolso pelo plano de saúde, é possível entrar em contato com a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) ou até mesmo Procon e registrar uma queixa na ANS.

Caso as medidas não sejam suficientes, o segurado pode pedir a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.

Para isso, o paciente deve ter os seguintes documentos:

  • cópia da apólice de seguro (condições gerais do contrato);
  • cópia ou o número da carteirinha do plano de saúde e também do RG e CPF;
  • relatório médico indicando a necessidade do procedimento e comprovantes de que o tratamento foi realizado;
  • troca de e-mails e protocolos de atendimento que comprovem negativa de reembolso pelo plano de saúde
  • comprovante do pagamento das últimas mensalidades.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Freepik

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