Negativa de reembolso pelo plano de saúde

Em alguns casos, quando o beneficiário não consegue realizar o tratamento pelo plano de saúde e precisa arcar com as despesas médicas, é possível pedir o reembolso dos valores gastos. Saiba como funciona o pedido de ressarcimento e o que fazer em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde.

Existem situações em que pacientes se veem obrigados a cobrir uma despesa médica que deveria ser custeada pelo plano de saúde e que cuja cobertura foi recusada.

O beneficiário fica sem opção, pois não pode adiar o tratamento e esperar pela boa vontade da operadora. Por isso, procurar atendimento particular se torna a única solução.

No entanto, a situação está longe de ser a ideal: há uma violação dos direitos do consumidor.  Afinal, o segurado paga as mensalidades do plano de saúde mas não é atendido, tendo que desembolsar um valor adicional para fazer o tratamento particular.

No entanto, existem casos em que o paciente pode entrar em contato com a operadora e pedir a restituição dos valores gastos. Saiba como pedir a compensação e o que fazer em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde.

Em que casos o plano de saúde deve reembolsar minhas despesas médicas?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a operadora deve reembolsar despesas médicas particulares de pacientes em caso de:

• urgência ou emergência (que apresentam risco de morte ou lesões irreparáveis);
• complicações gestacionais;
• urgência sem risco de morte;
• necessidade de atendimento em uma localidade fora da cobertura da rede credenciada.

Além disso, existem outras situações em que o beneficiário pode conseguir o reembolso pelo plano de saúde. No entanto, elas não são obrigatórias e dependem da política de ressarcimento da própria operadora.

Existem, por exemplo, planos de saúde que garantem ao beneficiário a livre escolha de profissionais. Nesse caso, o segurado pode buscar tratamento fora da rede credenciada e pedir o reembolso posteriormente.

Para verificar se o plano de saúde oferece essa possibilidade, é preciso ler o contrato firmado. No documento, o beneficiário deve encontrar uma cláusula que garante a livre escolha.

Também existem situações em que o tratamento fora de rede credenciada não é uma escolha do beneficiário, mas sim uma necessidade, pois o plano de saúde não tem a estrutura ou os profissionais aptos para exercer determinado procedimento.

Nesse caso, o reembolso também é direito do paciente.

Entenda como funciona o reembolso pelo plano de saúde

Negativa de reembolso pelo plano de saúde e a violação dos direitos do consumidor

Ainda que o ressarcimento seja um direito do beneficiário em situações específicas, quando este reembolso é legalmente devido e negado pela operadora o beneficiário pode contestar a decisão do convênio médico e voltar a pedir o reembolso.

Se ainda assim não for possível reverter a negativa de reembolso pelo plano de saúde, é possível entrar em contato com a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) ou até mesmo Procon e registrar uma queixa na ANS.

Caso as medidas não sejam suficientes, o segurado pode pedir a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.

Para isso, o paciente deve ter os seguintes documentos:

• cópia da apólice de seguro (condições gerais do contrato);
• cópia ou o número da carteirinha do plano de saúde e também do RG e CPF;
• relatório médico indicando a necessidade do procedimento e comprovantes de que o tratamento foi realizado;
• troca de e-mails e protocolos de atendimento que comprovem negativa de reembolso pelo plano de saúde
• comprovante do pagamento das últimas mensalidades.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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