Em alguns casos, quando o beneficiário não consegue realizar o tratamento pelo plano de saúde e precisa arcar com as despesas médicas, é possível pedir o reembolso dos valores gastos. Saiba como funciona o pedido de ressarcimento e o que fazer em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde.
Existem situações em que pacientes se veem obrigados a cobrir uma despesa médica que deveria ser custeada pelo plano de saúde e que cuja cobertura foi recusada.
O beneficiário fica sem opção, pois não pode adiar o tratamento e esperar pela boa vontade da operadora. Por isso, procurar atendimento particular se torna a única solução.
No entanto, a situação está longe de ser a ideal: há uma violação dos direitos do consumidor. Afinal, o segurado paga as mensalidades do plano de saúde mas não é atendido, tendo que desembolsar um valor adicional para fazer o tratamento particular.
No entanto, existem casos em que o paciente pode entrar em contato com a operadora e pedir a restituição dos valores gastos. Saiba como pedir a compensação e o que fazer em caso de negativa de reembolso pelo plano de saúde.
Em que casos o plano de saúde deve reembolsar minhas despesas médicas?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a operadora deve reembolsar despesas médicas particulares de pacientes em caso de:
- urgência ou emergência (que apresentam risco de morte ou lesões irreparáveis);
- complicações gestacionais;
- urgência sem risco de morte;
- necessidade de atendimento em uma localidade fora da cobertura da rede credenciada.
Além disso, existem outras situações em que o beneficiário pode conseguir o reembolso pelo plano de saúde. No entanto, elas não são obrigatórias e dependem da política de ressarcimento da própria operadora.
Existem, por exemplo, planos de saúde que garantem ao beneficiário a livre escolha de profissionais. Nesse caso, o segurado pode buscar tratamento fora da rede credenciada e pedir o reembolso posteriormente.
Para verificar se o plano de saúde oferece essa possibilidade, é preciso ler o contrato firmado. No documento, o beneficiário deve encontrar uma cláusula que garante a livre escolha.
Também existem situações em que o tratamento fora de rede credenciada não é uma escolha do beneficiário, mas sim uma necessidade, pois o plano de saúde não tem a estrutura ou os profissionais aptos para exercer determinado procedimento.
Nesse caso, o reembolso também é direito do paciente.
Entenda como funciona o reembolso pelo plano de saúde
O reembolso pelo plano de saúde é uma compensação que a operadora concede aos beneficiários em alguns casos quando eles precisam arcar com os custos do tratamento que o plano deveria fornecer.
Cada operadora possui um sistema próprio com critérios que servem de base para o cálculo do valor de reembolso. No entanto, a maioria das empresas estabelece valores máximos para cada tipo de serviço.
Por isso, é recomendável que o beneficiário conheça esses limites, pois se o tratamento ultrapassar a quantia garantida, o reembolso será apenas parcial.
Além disso, é importante esclarecer que os procedimentos que geram direito a reembolso variam de acordo com o tipo de plano. Por exemplo, se o plano não possuir cobertura ambulatorial, o segurado não consegue o reembolso de consultas médicas.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), após apresentar a documentação requerida, o beneficiário deve receber o reembolso pelo plano de saúde em até 30 dias.
Sim. Caso a operadora se negue a restituir os valores gastos pelo beneficiário, ele tem até 3 anos para acionar a Justiça e garantir o reembolso pelo plano de saúde.
Depende. Na maioria dos casos os juízes entendem que não há danos morais por se tratar de discussões que não abalam as emoções e não causam “dor” aos consumidores. Entretanto em casos mais graves, há entendimento judicial de que a negativa de reembolso pelo plano de saúde pode gerar danos morais.
Negativa de reembolso pelo plano de saúde e a violação dos direitos do consumidor
Ainda que o ressarcimento seja um direito do beneficiário em situações específicas, quando este reembolso é legalmente devido e negado pela operadora o beneficiário pode contestar a decisão do convênio médico e voltar a pedir o reembolso.
Se ainda assim não for possível reverter a negativa de reembolso pelo plano de saúde, é possível entrar em contato com a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) ou até mesmo Procon e registrar uma queixa na ANS.
Caso as medidas não sejam suficientes, o segurado pode pedir a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.
Para isso, o paciente deve ter os seguintes documentos:
- cópia da apólice de seguro (condições gerais do contrato);
- cópia ou o número da carteirinha do plano de saúde e também do RG e CPF;
- relatório médico indicando a necessidade do procedimento e comprovantes de que o tratamento foi realizado;
- troca de e-mails e protocolos de atendimento que comprovem negativa de reembolso pelo plano de saúde
- comprovante do pagamento das últimas mensalidades.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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