A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma realidade que muitos brasileiros enfrentam, e um caso recente envolvendo a Unimed e o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe) ilustra bem os desafios e a importância de buscar orientação jurídica quando todos os outros meios falham.
Um paciente que sofria de enxaquecas severas desde a adolescência foi surpreendido pela negativa de cobertura de seu tratamento pela Unimed. Após anos tentando diversos medicamentos sem sucesso, ele encontrou um alívio significativo quando seu médico prescreveu o Ajovy® (Fremanezumabe), um medicamento específico para enxaqueca. No entanto, ao solicitar a autorização para o custeio do remédio, o pedido foi negado pela operadora de saúde com a justificativa de que o medicamento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A busca por alternativas e a frustração com a negativa
Antes de recorrer à justiça, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a Unimed, enviando os relatórios médicos detalhados que comprovavam a gravidade de seu quadro clínico e a necessidade do tratamento. Contudo, todas as tentativas administrativas foram infrutíferas. A negativa de cobertura persistiu, agravando ainda mais o estado emocional do paciente, que se via sem alternativas para controlar suas fortes crises de enxaqueca.
É importante ressaltar que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece um rol de procedimentos obrigatórios, mas a medicina evolui constantemente, e tratamentos modernos como o Ajovy® (Fremanezumabe) podem não estar imediatamente inclusos. Essa situação pode gerar um conflito entre a prescrição médica e a cobertura contratual oferecida pelas operadoras de saúde, prejudicando o consumidor que precisa de um tratamento específico e eficaz.
Acionamento de um advogado especializado em ação contra planos de saúde
Com a saúde em risco e sem outras opções, o paciente buscou a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Essa decisão foi essencial para garantir que seus direitos fossem respeitados. A equipe jurídica, com experiência no setor, orientou o enfermo sobre a possibilidade de ingressar com uma ação judicial exigindo a cobertura do medicamento prescrito, uma vez que a negativa era considerada abusiva.
Os advogados argumentaram que, embora o Ajovy® (Fremanezumabe) não estivesse no rol da ANS, sua eficácia era inquestionável e seu uso era imprescindível para a melhora da qualidade de vida do paciente, conforme indicado no relatório médico anexado ao processo. Além disso, destacaram que a negativa de cobertura de um tratamento prescrito por um médico especializado fere o princípio da boa-fé contratual e coloca o consumidor em desvantagem excessiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
A contestação da Unimed e o julgamento favorável
Durante o processo judicial, a Unimed contestou, mantendo seu argumento de que o medicamento não constava no rol da ANS e que, por isso, não era obrigada a custeá-lo. No entanto, o tribunal considerou que a prescrição médica e a necessidade de um tratamento adequado são prioritárias quando se trata de preservar a saúde e a vida do consumidor. Além disso, as recentes alterações na Lei n. 9.656/98 indicam que o rol da ANS serve como referência básica e não limita o acesso a tratamentos inovadores que comprovadamente oferecem benefícios aos pacientes.
A decisão judicial foi clara: o tribunal condenou a Unimed a fornecer o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe) ao paciente, considerando a gravidade de seu quadro clínico e a eficácia comprovada do tratamento. A sentença determinou que o medicamento fosse disponibilizado em até 10 dias, sob pena de multa diária, garantindo o direito do segurado à saúde e à vida digna.
A importância de acionar a justiça e garantir seus direitos
Esse caso é um exemplo contundente de como a negativa de cobertura pode causar sérios prejuízos ao paciente. A Unimed, ao recusar o fornecimento de um medicamento essencial, colocou em risco a saúde do beneficiário e violou seus direitos. Em situações como essa, o auxílio de um advogado com atuação em direito à saúde é crucial para garantir que o consumidor tenha acesso ao tratamento prescrito.
Infelizmente, muitos pacientes ainda sofrem com a recusa de cobertura para medicamentos ou tratamentos inovadores, especialmente quando estes não constam no rol da ANS. No entanto, a justiça brasileira tem se posicionado a favor dos consumidores em vários casos, reforçando o direito à saúde, mesmo quando o medicamento é off-label ou fora do rol da ANS. Assim, é essencial buscar orientação jurídica especializada ao enfrentar esse tipo de negativa.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
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Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Negativa de Ajovy (Fremanezumabe) e plano de saúde
Conclusão
Este caso de sucesso reforça a importância de não aceitar passivamente a negativa de um plano de saúde. A Justiça tem reconhecido que, quando há indicação médica e comprovação científica, as operadoras não podem se isentar de sua responsabilidade de fornecer o tratamento adequado. Se você enfrentou uma negativa de cobertura semelhante ou conhece alguém nessa situação, buscar a orientação de um advogado com atuação em ações contra planos de saúde é o caminho mais seguro para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento que você ou seu familiar precisa.
Para mais informações sobre como proceder nesses casos, veja nosso artigo sobre o direito à saúde e negativas de cobertura, e entenda mais sobre liminares para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamentos de urgência.
Informações sobre o processo:
A sentença foi proferida pela 3ª Vara do Juizado Especial Cível de Campinas, no processo nº 1031517-18.2024.8.26.0114, no dia 09 de setembro de 2024, pela juíza Thaís Migliorança Munhoz. Ainda cabe recurso para tribunais superiores.
