A negativa de cobertura por parte de planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitos consumidores, especialmente em casos de tratamentos essenciais para doenças graves, como o câncer.
Recentemente, um caso envolvendo a negativa de cobertura do medicamento Tepmetko® (Tepotinibe) por parte do plano de saúde Amil chamou a atenção pela decisão favorável ao consumidor proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
O paciente, um senhor de 77 anos, foi diagnosticado com neoplasia maligna pulmonar (CID C34) e teve prescrito pelo seu médico o medicamento Tepotinibe (Tepmetko®), um quimioterápico indicado para o tratamento oncológico.
A operadora Amil, no entanto, recusou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo a empresa, o tratamento prescrito não atendia às diretrizes estabelecidas pelo órgão regulador.
Antes de buscar a via judicial, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a operadora Amil. Seu médico destacou que, devido ao volume da doença e aos sintomas progressivos apresentados, havia risco de agravamento rápido e até de óbito se o tratamento com o Tepotinibe não fosse iniciado imediatamente.
Mesmo com a gravidade da situação comprovada por relatórios médicos detalhados, a Amil se manteve intransigente em sua negativa, utilizando como justificativa a ausência do medicamento no rol da ANS.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Ação judicial contra a Amil
Diante da negativa administrativa, a única opção para o paciente foi buscar auxílio especializado para garantir seu direito ao tratamento.
Ciente de que a negativa de cobertura poderia comprometer sua vida, o paciente procurou um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Em casos como esse, o auxílio jurídico é crucial, pois envolve a interpretação de normas complexas e a defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente quando o assunto é a saúde e a vida de um paciente.
Com o suporte jurídico adequado, o paciente ingressou com uma ação judicial contra a Amil para obrigar a empresa a custear o tratamento com o Tepotinibe (Tepmetko®). A petição inicial destacou a urgência do tratamento e a recomendação expressa dos médicos que acompanhavam o paciente. Além disso, foi argumentado que a Amil violou o princípio da boa-fé objetiva ao negar um tratamento essencial para a sobrevida do paciente.
Em sua defesa, a Amil sustentou que a recusa era legítima, pois o medicamento não estava previsto no rol da ANS, e que, segundo a Lei 9.656/98, a cobertura de tratamentos fora do rol só seria devida se houvesse comprovação de sua eficácia ou recomendação de órgãos de saúde. No entanto, a empresa não demonstrou a existência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes disponíveis para o tratamento do paciente, o que enfraqueceu sua argumentação.
Decisão favorável ao custeio do Tepmetko® (Tepotinibe)
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão proferida pela 1ª Câmara de Direito Privado, reconheceu a abusividade da recusa da Amil e destacou que a indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que acompanha o paciente. O tribunal também reiterou que, embora o rol da ANS seja taxativo, ele não é absoluto, e em situações excepcionais, como no caso do paciente, a cobertura do tratamento deve ser garantida.
O acórdão ainda ressaltou que, em casos de neoplasias graves, o retardo no início do tratamento pode gerar danos irreversíveis ao paciente, sendo inadmissível que a operadora de saúde se utilize de normas burocráticas para postergar ou negar o atendimento.
Além de obrigar a Amil a custear integralmente o tratamento com o Tepotinibe (Tepmetko®), a decisão judicial também garantiu ao paciente o ressarcimento dos valores que ele já havia despendido para adquirir o medicamento durante o curso do processo. Isso foi fundamental para restabelecer o equilíbrio financeiro do consumidor, que havia arcado com o tratamento de forma particular enquanto aguardava a resolução do conflito.
Essa decisão é um marco importante para consumidores de planos de saúde, especialmente aqueles que enfrentam diagnósticos graves como o câncer. O julgamento reforça que o rol da ANS não pode ser utilizado de forma rígida para negar tratamentos indispensáveis à saúde dos pacientes, e que as operadoras têm o dever de fornecer os melhores cuidados possíveis, conforme prescrição médica.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Os consumidores que enfrentam situações similares devem saber que a negativa de cobertura, quando não devidamente fundamentada, pode ser considerada abusiva, e a via judicial é uma ferramenta legítima para garantir seus direitos. A busca por advogados especializados em planos de saúde pode ser o diferencial entre uma negativa injusta e o acesso ao tratamento adequado.
Informações finais sobre o caso
O caso foi julgado em 8 de novembro de 2023, pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, sob o número de processo 1043077-70.2022.8.26.0002, com relatoria do desembargador Cláudio Godoy. A decisão foi unânime, e embora ainda caiba recurso por parte da operadora, trata-se de uma condenação sólida baseada em jurisprudência consolidada sobre o direito à saúde dos consumidores.
Perguntas frequentes sobre Amil é condenada a custear Tepmetko (Tepotinibe) e plano de saúde
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