O Leqembi® (princípio ativo lecanemabe-irmb) é o primeiro tratamento modificador da doença (DMT — disease-modifying therapy) aprovado para a doença de Alzheimer em estágio leve.
Não é mais um sintomático como donepezila ou memantina — é uma terapia que reduz a placa amiloide no cérebro, o substrato fisiopatológico da doença, e desacelera modestamente o declínio cognitivo.
Aprovado pelo FDA em janeiro de 2023 e pela Anvisa em 2024. Junto dele, em 2024, foi aprovado o donanemab (Kisunla®) — outro anti-amiloide com mecanismo distinto, mais agressivo, dose limitada no tempo.
Custo: R$ 200 mil a R$ 350 mil/ano só do medicamento, sem contar exames de monitoramento (PET amiloide ou punção lombar, MRI seriadas). É um divisor de águas — e um dos pleitos mais comuns hoje em ações contra planos.
A virada paradigmática: do “sem cura” ao “modifica o curso”
Por décadas, o Alzheimer foi tratado apenas com inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) e memantina — fármacos que melhoram sintomas cognitivos por meses, mas não alteram a progressão.
A hipótese amiloide — placas de beta-amiloide como gatilho da neurodegeneração — orientou desenvolvimento por 30 anos, com sucessivos fracassos (bapineuzumabe, solanezumabe, crenezumabe, gantenerumabe). Muitos questionaram a teoria.
O aducanumabe (Aduhelm), aprovado pelo FDA em 2021 sob caminho acelerado, foi controverso — eficácia clínica modesta e questionada, ARIA frequente. Foi retirado do mercado em 2024.
O lecanemabe e o donanemab mudaram o cenário: estudos de fase 3 com desfechos cognitivos primários positivos, redução substancial de placa amiloide medida por PET, e perfil de risco gerenciável. São os primeiros DMTs verdadeiros.
Lecanemabe: o “limpador” das protofibrilas
O lecanemabe é um anticorpo monoclonal IgG1 humanizado que se liga a protofibrilas solúveis de beta-amiloide — uma forma intermediária, antes da placa formada, considerada particularmente neurotóxica.
Estudo pivotal Clarity AD: 1.795 pacientes com Alzheimer leve (MCI ou demência leve, biomarcador amiloide+). Redução de 27% no declínio cognitivo (CDR-SB) em 18 meses comparado ao placebo. Redução substancial de placa amiloide ao PET.
Esquema: infusão IV de 10 mg/kg a cada 2 semanas, indefinidamente enquanto houver benefício clínico. Após 18-24 meses, frequência pode ser reduzida para mensal em alguns protocolos.
Donanemab: o “raspador” das placas estabelecidas
O donanemab (Kisunla®) tem mecanismo distinto: liga-se à forma piroglutamada do beta-amiloide, presente principalmente nas placas estabelecidas — não nas protofibrilas solúveis.
Estudo pivotal TRAILBLAZER-ALZ 2: 1.736 pacientes com Alzheimer precoce. Redução de 35% no declínio em escala iADRS em 18 meses; em pacientes com tau intermediária, redução de 22% em CDR-SB.
Esquema: infusão IV mensal (700 mg nos primeiros 3 meses, depois 1.400 mg). E diferencial único: tratamento pode ser interrompido quando o PET amiloide demonstra clearance substancial (<25 centiloides) — protocolo de "dose-limitada".
Comparado: lecanemabe é “limpeza contínua”; donanemab é “raspagem programada e parar”. Os dois nichos terapêuticos coexistem, com a escolha dependendo de carga amiloide inicial, comorbidades, perfil ARIA e preferência do paciente.
ARIA: o efeito adverso que define a classe
ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities) é a assinatura dos anti-amiloides — edema vasogênico (ARIA-E) ou microhemorragias/hemossiderose superficial (ARIA-H), detectados em ressonância magnética.
Frequência: ARIA-E em 12-24% dos pacientes; ARIA-H em 14-30%. A maioria é assintomática, detectada apenas em MRI de rotina. Sintomáticos: cefaleia, confusão, tontura, raramente convulsões ou rebaixamento.
APOE ε4 e o risco aumentado
O genótipo APOE influencia o risco. Homozigotos APOE ε4/ε4 têm risco substancialmente maior de ARIA-E (até 33% no lecanemabe, 41% no donanemab). Pelo perfil de risco, recomenda-se genotipagem antes da prescrição.
Em APOE ε4/ε4, alguns protocolos sugerem evitar ou usar com extrema cautela. Em heterozigotos (ε3/ε4), risco intermediário. Em não-portadores, risco mais baixo.
Anticoagulantes e o risco hemorrágico
Anticoagulação plena (varfarina, DOACs) é contraindicação relativa pelo risco amplificado de ARIA-H e hemorragia parenquimatosa. Antiagregação isolada (AAS) é tolerada.
Em pacientes que precisam manter anticoagulação (FA, prótese valvar), o risco-benefício é individual e frequentemente proibitivo para iniciar anti-amiloide.
Critérios de elegibilidade — a parte que mais gera negativa
Os planos negam Leqembi/Kisunla com frequência alta. Os argumentos típicos:
“Estágio fora da indicação”: ambos são aprovados apenas para Alzheimer leve (MCI por Alzheimer ou demência leve, CDR 0,5 ou 1). Em fase moderada-grave, não há benefício comprovado e o risco de ARIA cresce.
“Sem biomarcador amiloide+”: é critério obrigatório. Sem PET amiloide positivo OU análise liquórica (LCR) com Aβ42/Aβ40 reduzido e p-tau elevado, a indicação não se aplica. O custo do exame (PET ~R$ 8-15 mil; LCR ~R$ 2-4 mil) é frequentemente o primeiro obstáculo.
“APOE ε4/ε4 — risco proibitivo”: argumento controverso. A genotipagem APOE não é critério de exclusão absoluto; é fator de risco que modula o monitoramento. Pacientes ε4/ε4 podem receber se informados do risco e com MRI mais frequente.
“Tratamento experimental”: NÃO é. Aprovação Anvisa, FDA e EMA. Está em guidelines da Academia Brasileira de Neurologia e Alzheimer’s Association.
Monitoramento: o protocolo é peso na decisão
Antes de iniciar: MRI de base (excluir microhemorragias prévias, espaços perivasculares dilatados, etc.), genotipagem APOE, biomarcador amiloide (PET ou LCR).
Durante: MRI seriadas antes das infusões 5, 7 e 14 (lecanemabe) ou antes das doses 2, 3, 4 e 7 (donanemab) e adicionais se sintomas neurológicos.
O custo cumulativo de exames pode chegar a R$ 30-50 mil em 18 meses — relevante e parte do que precisa ser coberto junto com o medicamento.
Em caso de ARIA-E assintomática leve, mantém-se o tratamento com MRI a cada 1-2 meses até resolução. ARIA-E moderada-grave ou sintomática: suspensão temporária. ARIA-H com >10 microhemorragias ou hemossiderose superficial: suspensão definitiva.
Como agir na negativa de Leqembi ou Kisunla
Primeiro: negativa por escrito, com fundamentação técnica. O argumento típico é “não consta no Rol” ou “estágio não compatível”.
Segundo: relatório neurológico — diagnóstico de Alzheimer leve (CDR 0,5 ou 1), MMSE/MoCA, biomarcador amiloide positivo (PET ou LCR), genotipagem APOE, MRI de base, ausência de contraindicações (anticoagulação, AVC prévio extenso, microhemorragias múltiplas).
Em situações fora do Rol da ANS, vale a ADI 7.265 do STF (setembro de 2025) que consolidou cobertura para medicamentos com registro Anvisa, prescrição fundamentada e ausência de alternativa equivalente — veja o quadro completo do tema.
Pela janela curta do Alzheimer leve (a progressão da doença descontinua o critério de elegibilidade — após CDR 2, perde-se a indicação), a tutela de urgência tem peso decisivo.
Se quiser entender melhor, veja o guia do que fazer quando o plano nega medicamento ou fale com a Rosenbaum Advogados.
Mais informações
Se você passou por uma negativa de cobertura do Leqembi ou Kisunla — ou tem dúvidas sobre o caminho a seguir — pode entrar em contato com a Rosenbaum Advogados para que a sua situação seja analisada.
