Quando um paciente diagnosticado com Linfoma Difuso de Grandes Células B precisou de um transplante autólogo de medula, seu médico prescreveu o medicamento Tepadina® (Tiotepa) como essencial para o sucesso do procedimento. No entanto, ao buscar a autorização da operadora Bradesco Saúde, o paciente recebeu uma negativa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento não constava no contrato e era considerado “não nacionalizado” e de uso “experimental” pela operadora.
O paciente, surpreso com a recusa, tentou resolver a situação diretamente com a operadora de saúde. Foram realizadas várias tentativas de negociação, mas a Bradesco Saúde manteve sua postura, alegando que o contrato não incluía a cobertura para o Tepadina® (Tiotepa), mesmo diante de um relatório médico detalhado que comprovava a sua necessidade para salvar a vida do paciente.
Sem alternativa, o paciente percebeu que seu direito à saúde estava sendo violado. Com base nisso, decidiu procurar orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento vital. Sabendo que a negativa de cobertura poderia comprometer sua saúde e sua vida, o paciente entrou com uma ação judicial para obter o fornecimento do medicamento.
A ação judicial contra a Bradesco Saúde
No tribunal, a defesa da Bradesco Saúde insistiu que não havia cobertura para o medicamento Tepadina® (Tiotepa) por ser considerado de uso experimental, citando cláusulas contratuais que alegadamente excluíam a cobertura. A operadora argumentou também que não havia segurança e eficácia comprovadas para o medicamento, reiterando suas alegações contratuais.
Por outro lado, o paciente, devidamente representado por seu advogado, sustentou que havia uma prescrição médica clara indicando a necessidade do medicamento para o transplante de medula. Além disso, destacou que a negativa de cobertura violava o Código de Defesa do Consumidor, que prevê a boa-fé e a função social do contrato.
Decisão judicial: condenação e obrigação de fazer
Ao analisar os argumentos de ambas as partes, o juiz considerou que, em casos de relações de consumo, como é a prestação de serviços de saúde, o paciente, como consumidor final, deve ser protegido de cláusulas contratuais abusivas. Ficou demonstrado que o Tepadina® (Tiotepa) é essencial para o transplante e para a sobrevida do paciente, e que sua negativa pela Bradesco Saúde gerou um risco significativo para o enfermo.
Na sentença, o juiz condenou a Bradesco Saúde a fornecer o medicamento de forma imediata, destacando que a cláusula de exclusão era abusiva e nula, pois colocava o consumidor em desvantagem exagerada. O tribunal citou a ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo, que classifica como abusiva a negativa de custeio de tratamento prescrito sob alegação de caráter experimental ou de ausência no rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Além disso, a decisão enfatizou que a operadora falhou no seu dever de informação. A empresa não orientou o paciente de forma clara sobre as coberturas excluídas no momento da contratação, gerando uma legítima expectativa de que o tratamento estaria coberto.
A proteção dos direitos do paciente e a responsabilidade do plano de saúde
O resultado desse caso reforça a importância de procurar um advogado especializado ao enfrentar situações de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Negar o acesso a medicamentos essenciais, especialmente em casos graves como tratamentos oncológicos, viola o direito básico à vida e à saúde, que são protegidos por normas constitucionais e pelo Código de Defesa do Consumidor.
A Justiça concluiu que a conduta da Bradesco Saúde ao negar a cobertura contrariou princípios fundamentais, deixando de cumprir sua função social. Assim, foi confirmada a liminar para a entrega do medicamento Tepadina® (Tiotepa), enquanto o paciente necessitar do tratamento.
Informações do caso
Esse caso foi julgado na 17ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, sob o número do processo 1054860-27.2020.8.26.0100, tendo sido proferida sentença em 8 de outubro de 2020 pela Juíza Luciana Biagio Laquimia. A decisão é passível de recurso por parte da operadora Bradesco Saúde, que foi condenada, além do fornecimento do medicamento, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de R$ 3.500,00.
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