A busca por tratamentos eficazes muitas vezes se torna um desafio quando as operadoras de saúde negam coberturas essenciais, obrigando o paciente a recorrer ao judiciário. Um exemplo recente envolve um segurado da Amil que precisou acionar a Justiça para obter cobertura para o uso de Tepadina® (Tiotepa), medicamento indispensável no tratamento de sua doença.
A negativa de cobertura e as tentativas frustradas
O caso começou quando o beneficiário, portador de doença falciforme, necessitava realizar um transplante de medula óssea. Embora a Amil inicialmente tenha autorizado o procedimento, a operadora se recusou a cobrir os custos da Tepadina® (Tiotepa), medicação fundamental para o preparo e sucesso do transplante. A justificativa apresentada pela Amil foi a ausência de previsão contratual para esse medicamento específico e o fato de não constar no rol da ANS.
O paciente tentou resolver o impasse administrativamente, buscando explicações junto à Amil e solicitando a revisão da decisão. No entanto, todas as tentativas foram infrutíferas, agravando a situação de saúde do paciente e deixando-o sem opções.
Busca por um advogado especializado em ações contra planos de saúde
Diante da negativa persistente da Amil, a única alternativa do beneficiário foi procurar um advogado com atuação em ação contra o plano de saúde. Com a orientação especializada, ele decidiu ingressar com uma ação judicial para garantir seu direito ao tratamento prescrito.
Essa ação visava não apenas o custeio da medicação Tepadina® (Tiotepa), mas também a continuidade do acompanhamento médico necessário para a realização e recuperação do transplante. O pedido incluía a concessão de uma tutela de urgência para assegurar a cobertura imediata do tratamento, já que o adiamento poderia resultar em consequências graves para a saúde do paciente.
A contestação da Amil e os argumentos utilizados
A Amil contestou a ação, argumentando que não havia qualquer obrigação contratual para custear o medicamento solicitado, e que a ausência de Tepadina® (Tiotepa) no rol da ANS justificaria a negativa. Além disso, sustentou que a negativa de cobertura não caracterizava dano moral ao paciente, classificando a situação como um mero “dissabor” contratual.
Contudo, a defesa do paciente apresentou relatórios médicos detalhados, comprovando a imprescindibilidade da medicação para o sucesso do transplante de medula óssea e demonstrando o impacto da negativa sobre a saúde e bem-estar do segurado.
O julgamento do tribunal e a decisão favorável ao paciente
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo analisou as provas e, em sua decisão, concluiu que a negativa de cobertura pela Amil era abusiva. O juiz responsável destacou que o contrato de saúde firmado entre as partes assegura tratamento para a doença do segurado e, por conseguinte, deve incluir todos os procedimentos necessários à efetiva cura ou controle da enfermidade, como a Tepadina® (Tiotepa).
Além disso, foi ressaltado que o rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima, e não um limite máximo de cobertura. Portanto, a Amil não poderia utilizar o argumento de ausência no rol para negar um tratamento considerado essencial pelo médico do paciente.
Em sua decisão, o magistrado enfatizou que a relação de consumo entre o segurado e a operadora de saúde deve ser interpretada de forma favorável ao consumidor, conforme os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A liminar foi mantida, garantindo ao paciente a cobertura integral do medicamento e dos procedimentos subsequentes para o sucesso do transplante.
A importância da decisão para o consumidor de planos de saúde
Este caso demonstra a importância de buscar auxílio jurídico especializado em situações de negativa de cobertura por planos de saúde. Com a orientação de um advogado especializado em direito à saúde, o paciente conseguiu garantir seu direito a um tratamento adequado e necessário para sua condição, revertendo uma decisão inicial que poderia comprometer sua saúde.
A decisão do tribunal reforça que a interpretação restritiva do contrato por parte das operadoras de saúde não pode prevalecer sobre a necessidade de um tratamento fundamental à vida do paciente. Além disso, destaca que a negativa de procedimentos prescritos pelo médico, mesmo quando fora do rol da ANS, é passível de revisão judicial, principalmente quando a recusa representa um risco para a saúde do consumidor.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Conclusão: um precedente positivo para pacientes em situação semelhante
A vitória judicial obtida neste caso específico contra a Amil representa um importante precedente para outros segurados que enfrentam a mesma dificuldade. A decisão confirma que a negativa de cobertura de medicamentos como a Tepadina® (Tiotepa), quando devidamente justificada por laudos médicos, pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
A sentença foi proferida pelo Juiz de Direito Dr. Caio Moscariello Rodrigues, da 13ª Vara Cível da Comarca de São Paulo, em 15 de agosto de 2024, no processo nº 1012823-43.2024.8.26.0100. A decisão ainda cabe recurso por parte da Amil, mas enquanto isso, garante ao segurado o direito ao tratamento necessário.
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