Em um recente caso de negativa de cobertura, a Unimed foi acionada judicialmente após recusar o fornecimento do medicamento Synagis® (Palimizumabe) para dois recém-nascidos prematuros. A negativa gerou uma ação judicial que resultou em decisão favorável aos pacientes, obrigando a operadora de saúde a fornecer o tratamento necessário. Esse caso ressalta a importância de buscar a Justiça e o apoio de um advogado especializado em ação contra plano de saúde, principalmente em situações de urgência médica envolvendo a vida de bebês.
Entenda o caso: a luta dos pais por um tratamento essencial
Os bebês, nascidos prematuros, com apenas 32 semanas, enfrentaram sérias complicações respiratórias desde os primeiros dias de vida. Com apenas três meses, foram internados com bronquiolite viral aguda, uma condição que agravou ainda mais seu estado de saúde, tornando necessário o uso contínuo de medicamentos específicos para evitar a evolução para quadros mais graves.
Diante do quadro delicado, o médico que acompanhava os bebês prescreveu o uso de Synagis® (Palimizumabe), um medicamento essencial para prevenir infecções respiratórias graves. No entanto, ao solicitar a cobertura do medicamento à Unimed, os pais foram surpreendidos pela negativa da operadora.
A justificativa da Unimed para a recusa foi baseada no argumento de que o medicamento não estava incluído no rol da ANS e que não havia previsão contratual para seu fornecimento. No entanto, essa negativa colocou a vida dos recém-nascidos em risco, levando os pais a buscarem uma solução imediata.
Tentativas frustradas de resolver a questão diretamente com o plano de saúde
Antes de recorrer à Justiça, os pais dos bebês tentaram resolver a questão diretamente com a operadora. Entraram em contato com a Unimed, apresentando os relatórios médicos que comprovavam a necessidade urgente do medicamento. Entretanto, mesmo com a clara recomendação médica, a operadora manteve sua posição de não cobrir o tratamento com Synagis® (Palimizumabe).
Essa postura da Unimed, além de causar grande estresse aos pais em um momento delicado, colocou em risco a saúde dos recém-nascidos, que precisavam de proteção contra infecções graves que poderiam ser fatais.
A busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Diante da negativa e da gravidade da situação, os pais decidiram buscar a orientação de um advogado com atuação em ação contra plano de saúde para defender os direitos dos seus filhos. O advogado entrou com uma ação de obrigação de fazer, pleiteando o fornecimento imediato do medicamento prescrito pelo médico.
Além do pedido de fornecimento do Synagis® (Palimizumabe), também foi solicitada uma indenização por danos morais, dada a angústia e os transtornos causados pela negativa do plano de saúde.
Acionamento da Justiça e a contestação da Unimed
Com o processo ajuizado, o juiz concedeu uma liminar, determinando que a Unimed fornecesse imediatamente o medicamento, reconhecendo o risco à saúde dos bebês. A decisão inicial foi baseada na Lei 9.656/98, que impõe às operadoras de planos de saúde a cobertura dos tratamentos prescritos por médicos.
No entanto, a Unimed contestou a decisão, reafirmando que o medicamento não estava no rol da ANS e que o contrato firmado com os pais dos bebês não cobria aquele tipo de tratamento. A operadora também mencionou o entendimento do STJ no EResp 1.886.929/SP, que, em sua visão, limitava sua obrigação de fornecer o medicamento.
O julgamento e a decisão favorável aos recém-nascidos
O tribunal, ao analisar o caso, foi claro em sua decisão: a negativa da Unimed em fornecer o Synagis® (Palimizumabe) era abusiva. O juiz considerou que a prescrição médica deveria prevalecer sobre o rol da ANS, pois o tratamento era fundamental para a saúde dos bebês.
Por outro lado, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 em setembro/2025, firmou entendimento de que o Rol da ANS é taxativo com exceções. O STF estabeleceu 5 requisitos cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa.
Com base nessas considerações, o tribunal condenou a Unimed a fornecer o medicamento Synagis® (Palimizumabe) de forma contínua, conforme a prescrição médica, garantindo a saúde dos recém-nascidos.
Por outro lado, o pedido de danos morais não foi acolhido pelo juiz. A decisão entendeu que, embora a negativa tenha causado transtornos, ela não configurou, por si só, um dano moral indenizável, uma vez que não ficou comprovado um prejuízo emocional ou psicológico específico aos pais.
A importância de buscar a Justiça em casos de negativa de cobertura
Esse caso serve como um importante precedente para todos aqueles que enfrentam a negativa de cobertura por planos de saúde, especialmente em situações que envolvem tratamentos essenciais e de urgência. Buscar a orientação de um advogado com atuação em ação contra o plano de saúde é fundamental para garantir os direitos dos pacientes e a preservação de sua saúde.
Se você enfrenta uma situação semelhante, saiba que a Justiça tem sido clara em defender o direito dos pacientes ao tratamento adequado, mesmo que este não esteja listado no rol da ANS. A liminar concedida neste caso demonstra que o poder judiciário está atento às práticas abusivas de operadoras de planos de saúde e age para proteger a vida e a saúde dos pacientes.
Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Ação judicial contra Unimed por negar de Synagis (Palimizumabe) e plano de saúde
Conclusão: decisão que pode salvar vidas
A decisão judicial, que condenou a Unimed a fornecer o medicamento Synagis® (Palimizumabe), reforça o dever das operadoras de saúde em respeitar as prescrições médicas, mesmo em casos onde o medicamento não consta no rol da ANS. Essa vitória não apenas garante o tratamento dos bebês envolvidos, mas também abre caminho para que outras famílias busquem seus direitos diante de negativas injustificadas.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Em 30 de setembro de 2024, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, através do juiz Eduardo Bigolin, da 11ª Vara Cível de Campinas, proferiu a sentença no processo nº 1024603-35.2024.8.26.0114. A decisão ainda está sujeita a recurso, mas representa uma vitória significativa para os beneficiários do plano de saúde.
