Recentemente, um caso de grande importância para o direito à saúde e à dignidade do consumidor foi decidido favoravelmente para uma paciente que enfrentou a negativa de cobertura de um medicamento essencial por parte de seu plano de saúde, a São Lucas Saúde. A decisão judicial, que garantiu o fornecimento do medicamento Sprycel® (Dasatinibe), além do ressarcimento de valores gastos pela paciente, destaca a importância de lutar pelos direitos em situações onde a saúde e a vida estão em risco.
A beneficiária, diagnosticada com Leucemia Linfoblástica Aguda PH+ (CID 10 C91.0), necessitava de tratamento com o medicamento Sprycel® (Dasatinibe), que foi indicado como complemento à quimioterapia Hyper CVAD 1º Ciclo.
No entanto, ao buscar a cobertura do plano de saúde para custear o medicamento, que é essencial e caro, a paciente foi surpreendida pela negativa da São Lucas Saúde.
A operadora alegou que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, portanto, não era de sua responsabilidade fornecer tal tratamento.
Inicialmente, a paciente tentou resolver a situação diretamente com a operadora de saúde. Com a urgência que a situação exigia, ela buscou de todas as formas um acordo para que o plano custeasse o medicamento, essencial para o tratamento de sua condição grave.
Contudo, a São Lucas Saúde manteve sua postura rígida, afirmando que não havia obrigatoriedade em custear o medicamento, pois o contrato entre as partes não previa a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Essa negativa deixou a paciente em uma posição extremamente delicada. Sem outra alternativa, ela precisou adquirir o medicamento por conta própria, desembolsando R$ 20.795,00 para garantir a continuidade do tratamento necessário à sua sobrevivência.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
A busca por assistência jurídica especializada para lutar pelo direito ao fornecimento do Sprycel® (Dasatinibe)
Diante da conduta inflexível e prejudicial da operadora de saúde, a paciente decidiu procurar ajuda jurídica especializada. Ela buscou a orientação de um advogado experiente em ações contra planos de saúde, que pudesse avaliar as melhores estratégias para garantir o direito ao tratamento.
A situação da paciente era urgente e crítica, e a necessidade de uma intervenção judicial se tornou evidente após as tentativas infrutíferas de resolver o problema de forma administrativa.
O advogado analisou o caso e constatou que a negativa da São Lucas Saúde era não apenas abusiva, mas também colocava em risco a saúde e a vida da paciente, violando direitos fundamentais protegidos pela Constituição e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Com base nisso, a paciente decidiu ingressar com uma ação judicial, buscando a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento e o ressarcimento dos valores já gastos.
A contestação da operadora e o posicionamento do Tribunal
Durante o processo judicial, a São Lucas Saúde manteve sua posição, argumentando que não estava obrigada a fornecer o Sprycel® (Dasatinibe), já que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS. A empresa argumentou ainda que o tratamento poderia ser obtido pelo SUS, e que sua responsabilidade se limitava ao que estava expressamente previsto no contrato e na legislação aplicável.
No entanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo não aceitou essa argumentação. O juiz responsável pelo caso observou que a negativa ao custeio de um medicamento prescrito por um médico especialista, especialmente em casos de doenças graves como a leucemia, constitui uma flagrante violação ao direito à saúde e à dignidade humana. O magistrado destacou que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não pode ser usado como justificativa para negar tratamentos essenciais.
A decisão judicial foi clara: a São Lucas Saúde foi condenada a fornecer o medicamento Sprycel® (Dasatinibe) à paciente pelo tempo necessário, garantindo o tratamento adequado à sua condição. Além disso, a operadora foi condenada a restituir integralmente o valor de R$ 20.795,00 gasto pela paciente na compra do medicamento, com correção monetária desde a data da compra e juros legais desde a citação.
Este caso é um exemplo claro de como a justiça pode ser um importante meio de assegurar direitos quando estes são negados, especialmente em situações que envolvem a saúde e a vida. A vitória judicial da paciente não apenas garantiu o acesso ao tratamento necessário, mas também reforçou a ideia de que as operadoras de saúde devem respeitar as necessidades médicas de seus segurados e agir com responsabilidade e ética.
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença, proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na Comarca de Americana, pela 2ª Vara Cível, sob o processo nº 1004634-96.2022.8.26.0019, ainda está sujeita a recurso, mas já representa uma importante conquista para a defesa dos direitos dos consumidores em relação aos planos de saúde.
Perguntas frequentes sobre Sprycel (Dasatinibe) e plano de saúde
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
