O Plano de Saúde deve cobrir o Skyrizi® (risanquizumabe) ?

O Plano de Saúde Pode negar a cobertura do Skyrizi® (risanquizumabe)?

A negativa de Cobertura pelo plano de saúde para o medicamento Skyrizi® (risanquizumabe) é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Por que muitos planos de saúde tem dado a Negativa de cobertura de Skyrizi® (risanquizumabe)?

Alguns planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Skyrizi® (risanquizumabe), inclusive com a negativa da cobertura do medicamento.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados, sem contundo adentrarem no rol por questões burocráticas. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento vem sendo consagrado pelos Tribunais, tendo inclusive o Tribunal Paulista editado a Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

O paciente pode entrar Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde do Skyrizi® (risanquizumabe)?

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Skyrizi® (risanquizumabe), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, também tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de psoríase grave – Indicação médica para utilização do medicamento Risanquizumabe 75mg (nome comercial Skyrise®) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS – Recusa indevida (…)”(TJSP, Apelação 1026994-71.2019.8.26.0361)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Decisão de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Skyrise® (Risanquizumabe 75mg), sob pena de multa – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tem cobertura pela ANS (…)” (TJSP, Agravo de Instrumento 2020890-28.2020.8.26.0000)

Prescrição médica e bula do Skyrizi® (risanquizumabe)

O Skyrizi® (risanquizumabe), de acordo com sua bula, é indicado para psoríase em placa, de moderada a grave.

É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando, cada aplicação, aproximadamente, entre R$ 12.000 a R$ 15.000,00 e muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.