O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
A Embolização das Artérias Prostáticas é uma cirurgia para diminuição do tamanho da próstata. Indicada para pacientes com hiperplasia prostática benigna, que é o aumento anormal da próstata, o que causa dificuldade de urinar e gera grande impacto na qualidade de vida do homem.
Como a Embolização das Artérias Prostáticas se trata de uma técnica cirúrgica menos invasiva, tem a vantagem de evitar infecção hospitalar, pois exige menor tempo de internação.
É importante ressaltar que este é um procedimento de alto custo, cujo valor varia entre R$ 5 mil a R$ 10 mil. Por isso, muitos segurados não conseguem arcar com essa despesa e a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a opção mais viável.
Não autorização pelo plano
Ainda que haja a prescrição médica do procedimento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Embolização das Artérias Prostáticas. cada vez mais comum, o paciente é surpreendido com a negativa da cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde.
Conforme a Súmula 96 do TJSP, “havendo expressa indicação médica para a utilização de determinado procedimento, não pode a operadora do plano de saúde negar o custeio ao argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS”. Além disso, a ADI 7.265 do STF, julgada em setembro de 2025, definiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, admitindo cobertura de tratamentos fora do rol quando preenchidos requisitos cumulativos: prescrição médica fundamentada, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro na Anvisa.
Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista.
Pedido de liminar no caso de Embolização das Artérias Prostáticas
Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o procedimento.
Imagem: Freepik.
Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação da Embolização das Artérias Prostáticas, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).
Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, os Tribunais têm utilizado o recurso “Agravo de Instrumento”. Este recurso prioriza a frágil situação de saúde do paciente e assim, consegue-se a liminar.
Jurisprudência de Embolização das Artérias Prostáticas pelo plano de saúde
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento de embolização de próstata – Procedência bem decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1047294-03.2015.8.26.0100)
“Ementa: Plano de saúde – Recusa de cobertura, pela seguradora, do tratamento denominado EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS DA PRÓSTATA prescrito por médico especialista para paciente portador de Hiperplasia Prostática Benigna, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS – Inadmissibilidade (…)”(TJSP, Apelação 1119036-25.2014.8.26.0100)
O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
