Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu em favor de um paciente que teve o fornecimento do medicamento Dupixent® (Dupilumabe) negado pela Amil.
O paciente, diagnosticado com dermatite atópica grave, já havia tentado tratamentos oferecidos pela rede pública, porém, sem sucesso. Seu médico então prescreveu o uso contínuo de Dupixent®, um medicamento de alto custo e essencial para a manutenção de sua saúde.
A recusa por parte da Amil se baseou na alegação de que o medicamento não atendia às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, um argumento comum em casos de negativa de cobertura por planos de saúde.
A operadora insistia que o tratamento não preenchia os requisitos necessários e, portanto, não seria coberto pelo plano, mesmo com a prescrição médica clara de que o medicamento deveria ser administrado sob supervisão médica.
Após a negativa da operadora, o paciente tentou diversas vezes, sem sucesso, resolver a questão diretamente com a Amil. No entanto, essas tentativas de solução amigável não resultaram em qualquer avanço. Durante esse período, o paciente viu sua condição de saúde se deteriorar, uma vez que a dermatite atópica grave pode causar inflamação severa da pele, coceira e outros sintomas debilitantes que afetam a qualidade de vida.
Diante da recusa contínua e do impacto direto em sua saúde, o paciente viu como única alternativa acionar o sistema judiciário.
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Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Amil é condenada a fornecer Dupixent (Dupilumabe) e plano de saúde
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Buscando a Justiça com a orientação de um advogado especializado
Desesperado com a negativa e ciente de que a continuidade de seu tratamento era crucial para a sua saúde, o paciente procurou a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. O caso foi rapidamente judicializado, com base em fundamentos sólidos: a prescrição médica para o uso do Dupixent® (Dupilumabe) e a abusividade da recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento essencial.
Durante o processo, a Amil manteve sua postura defensiva, alegando que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Segundo a operadora, a ausência do medicamento nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) seria suficiente para justificar a negativa. Esse argumento, no entanto, não se sustentou ao longo do processo judicial.
A defesa do paciente foi enfática ao demonstrar que o rol da ANS é apenas uma lista mínima de cobertura, e que cada caso clínico deve ser analisado de forma individualizada, considerando a evolução médica e as necessidades específicas do paciente. Além disso, ficou claro que o médico, e não a operadora de saúde, deve determinar o melhor tratamento para o paciente.
Decisão judicial favorável ao fornecimento de Dupixent® (Dupilumabe)
Com base nos argumentos apresentados e na documentação médica fornecida, o juiz do caso decidiu a favor do paciente. A sentença, proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, condenou a Amil a fornecer o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) de forma integral e contínua, conforme a prescrição médica. O juiz destacou que a negativa do plano de saúde era abusiva, conforme previsto pelo Código de Defesa do Consumidor, e que a saúde do paciente estava em risco devido à demora no início do tratamento.
Na decisão, foi ressaltado que a operadora não pode negar cobertura de tratamentos essenciais com base em critérios genéricos, como o rol da ANS. Este rol é indicativo e não pode ser utilizado como uma justificativa para recusar tratamentos prescritos por médicos que acompanham de perto a evolução do quadro clínico do paciente. Assim, a sentença reafirma a importância de se respeitar a prescrição médica e condena a Amil a pagar uma multa diária de R$ 1.000,00 caso não forneça o medicamento, até o limite de R$ 30.000,00.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A sentença ainda cabe recurso, mas até o momento, representa uma vitória significativa para pacientes que enfrentam dificuldades em obter medicamentos de alto custo através de seus planos de saúde.
A decisão judicial reforça o entendimento de que o paciente não pode ser prejudicado por questões administrativas e genéricas impostas por planos de saúde. A conduta da Amil, ao negar o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) para o tratamento de dermatite atópica grave, causou sérios danos à saúde do beneficiário, que precisou recorrer à Justiça para garantir o seu direito à saúde.
Esse caso é um exemplo claro de que, ao enfrentar negativas de cobertura abusivas, o consumidor deve procurar orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em ações contra planos de saúde é capaz de garantir que os direitos do paciente sejam respeitados, assegurando o acesso ao tratamento adequado e à preservação de sua saúde.
Informações do caso
A decisão foi proferida em 09 de agosto de 2024, pelo juiz Alex Freitas Lima, da 5ª Vara Cível de Guarulhos, São Paulo. O número do processo é 1055608-70.2023.8.26.0224, e a sentença ainda está sujeita a recurso.
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