Medicamentos de alto custo no plano de saúde e SUS

Uma questão que muito tem afligido os usuários de planos de saúde é a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde. Esses medicamentos, cujos preços são altíssimos, geralmente são de uso contínuo e indicados para doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras crônicas.

As operadoras de planos de saúde que vetam o fornecimento de medicamentos, estão realizando uma prática abusiva, além de colocar em risco a vida dos pacientes.

É recomendável procurar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, que fornecerá todo o auxílio caso haja indicação para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar.

O que é considerado medicamento de alto custo?

Na ausência de outros critérios, pode-se afirmar que medicamentos de alto custo são aqueles cujos preços atinjam algumas centenas de reais e até, milhares de reais. Há remédios que a caixa ou uma dose custam dezenas de milhares de reais.

Confira abaixo alguns exemplos de medicamentos que se enquadram nesse grupo

Lista de medicamentos de alto custo

Medicamento	Indicação	O plano de saúde fornece?	O SUS fornece?
Gazyva® (Obinutuzumabe)	Linfoma folicular.	Sim.	Sim.
Votrient® (Pazopanibe)	Câncer nos rins.	Sim.	Sim.
Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina)	Amiloidose.	Sim.	Sim.
Oncaspar® (Pegaspargase)	Leucemia linfoblástica aguda (LLA).	Sim.	Sim.
Farydak® (Panobinostat)	Mieloma múltiplo.	Sim.	Sim.
Esbriet® (Pirfenidona)	Fibrose pulmonar idiopática (FPI).	Sim.	Sim.
Natulan® (Procarbazina)	Diferentes tipos de câncer.	Sim.	Sim.
Nplate® (Romiplostim)	Púrpura trombocitopênica imunológica (PTI).	Sim.	Sim.
Jakavi® (Ruxolitinibe)	Mielofibrose.	Sim.	Sim.
Nexavar® (Sorafenibe)	Câncer nos rins ou fígado.	Sim.	Sim.
Cosentyx® (Secuquinumabe)	Psoríase em placas.	Sim.	Sim.
Actemra® (Tocilizumabe)	Artrite reumatoide.	Sim.	Sim.
Orencia® (Abatacepte)	Artrite reumatoide.	Sim.	Sim.
Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe)	Artrite reumatoide.	Sim.	Sim.
Stelara® (Ustequinumabe)	Psoríase em placas.	Sim.	Sim.
Entyvio® (Vedolizumabe)	Colite Ulcerativa e Doença de Crohn.	Sim.	Sim.
Tafinlar® (Dabrafenibe)	Melanoma.	Sim.	Sim.
Xeloda® (Capecitabina)	Câncer colorretal.	Sim.	Sim.
Zelboraf® (Vemurafenibe)	Melanoma.	Sim.	Sim.
Libtayo® (cemiplimabe)	Câncer de pele.	Sim.	Sim.
Tysabri® (natalizumabe)	Esclerose Múltipla.	Sim.	Sim.
Invega Sustenna® (paliperidona)	Esquizofrenia.	Sim.	Sim.
Holoxane® (Ifosfamida)	Diferentes tipos de câncer.	Sim.	Sim.
Ilaris® (Canaquinumabe)	Doença de Still e Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica.	Sim.	Sim.
Ozempic® (semaglutide)	Diabetes.	Sim.	Sim.
Verzenios® (Abemaciclibe)	Câncer de mama.	Sim.	Sim.
Imfinzi® (Durvalumabe)	Câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC).	Sim.	Sim.
Olumiant® (baricitinibe)	Artrite reumatoide.	Sim.	Sim.
Skyrizi® (risanquizumabe)	Psoríase em placas.	Sim.	Sim.
Truvada® (Emtricitabina + Fumarato de Tenofovir Desoproxila)	HIV.	Sim.	Sim.
Kineret® (Anakinra)	Artrite reumatoide.	Sim.	Sim.

Por que os planos de saúde negam a cobertura de medicamentos de alto custo?

A pesquisa médica vem avançando muito nos últimos anos, com novos medicamentos, procedimentos e exames sendo desenvolvidos constantemente.

Situações em que um tratamento mais complexo exige a uso de determinada medicação, por indicação médica, o consumidor tem o direito à cobertura do medicamento de alto custo pelo plano de saúde.

As operadoras de seguro alegam que os tratamentos solicitados não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que o tratamento com uso dos referidos medicamentos é de caráter experimental.

Por isso, justificam a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo.

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo é uma prática abusiva

Na posse de prescrição médica e indicação que justifica o uso da medicação como mais adequada para o tratamento, o medicamento de alto custo deve ter cobertura do plano de saúde. Há ainda casos em que o medicamento pode ser administrado na residência do paciente, que recebeu alta hospitalar, e que também devem ser cobertos pelo plano.

As negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são para:
– Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia
– Tratamento oftálmico
– Tratamento de Hepatite C
– HIV
– Asma severa

Ao solicitar a autorização, o paciente pode ser surpreendido por negativa de cobertura do plano de saúde para medicamentos de alto custo, baseada em limitações do contrato, caráter experimental ou a justificativa de que não consta no rol da ANS.

Os tribunais têm recebido cada vez mais ações de pacientes que precisaram recorrer à Justiça pois receberam negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde. Nesse cenário, citam-se  importantes súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP):

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”

Medicamentos de alto custo pelo SUS

Assim como os planos de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) também fornece medicamentos de alto custo (Medicamentos Especializados). Para solicitar o custeio do tratamento, o paciente deve apresentar:

• a recomendação do tratamento, chamada Laudo de Medicamento Especializado (LME);
• termo de responsabilidade (se obrigatório pela LME)
• laudos de exames que indiquem o diagnóstico da doença;
• cópia do cartão nacional do SUS;
• cópia dos documentos pessoais (RG e CPF).

Além disso, em caso de medicamentos muito caros ou de doenças raras, pode ser necessário fazer a verificação de documentos e passar por novas consultas e exames para a confirmação da existência da doença.

Feita a solicitação, o paciente deve pedir uma cópia do protocolo para evitar problemas no futuro. Se a cobertura for autorizada, ele receberá um aviso contendo o local de retirada do medicamento.

O paciente pode pegar medicamentos de alto custo por três meses com a mesma autorização, mas a receita deve ser sempre nova. Passado esse período, é preciso refazer a solicitação.

Como obter a liminar contra o plano de saúde em caso de negativa de medicamento de alto custo

A liminar consiste numa decisão obtida no início do processo, que traduz uma decisão judicial dada pelo juiz em caráter de urgência, com a finalidade de garantir àquele que ajuizou a ação uma providência imediata que não poderia aguardar o julgamento definitivo da ação.

A liminar é uma decisão imediata do juiz, em que se determina o custeio do medicamento de alto custo pelo plano de saúde/convênio médico, para que forneça o medicamento, o mais rápido possível ao segurado. Também é denominada tutela de urgência ou tutela antecipada.

Qual o prazo para se obter a liminar

As liminares contra plano de saúde demoram em média 24hs da entrada do processo, podendo às vezes demorar um pouco mais ou um pouco menos dependendo do juiz escolhido para o julgamento do processo e também da complexidade do caso envolvendo o plano de saúde.

O que ocorre após o juiz conceder a liminar?

Na maioria dos casos, os juízes fixam multas que variam de R$ 500 até R$ 50 mil diários com a finalidade de obrigar os planos de saúde a obedecer a ordem judicial, principalmente em casos envolvendo remédios de alto custo e tratamentos urgentes.

Em caso de descumprimento da liminar pelo plano de saúde, o segurado pode “executar” a multa que será revertida em seu favor, podendo assim arcar por conta própria com o medicamento.

Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde para obtenção do medicamento de alto custo?

Os processos contra planos de saúde demoram, em média, de 6 a 18 meses para o julgamento definitivo. Entretanto, a liminar é concedida logo no início do processo e por isso é importante a orientação de advogado especializado em plano de saúde.

Jurisprudência para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde e pelo SUS

A Rosenbaum Advogados tem em seu quadro advogados especialistas em liminares e processos contra planos de saúde, seja para a cobertura de medicamentos de alto custo, como, por exemplo, os medicamentos indicados para lesões na retina, para tratamento da hepatite, para casos de câncer, quimioterapia e etc.

Não se pode negar ao paciente o direito a um tratamento digno e é nessa direção que aponta a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER I. Negativa de cobertura aos medicamentos, sob argumento de se tratarem de medicamentos importados e não autorizados pela ANVISA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometida de Hepatite C. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do CDC e da Súmula n. 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (AC 1017275-96.2015.8.26.0008; Relator(a): DONEGÁ MORANDINI; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 08/07/2016; Data de registro: 08/07/2016)

“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Cirrose Hepática. Fornecimento do medicamento. Negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de que a medicação é de uso oral domiciliar e por não constar no rol da ANS. Existência de prescrição médica. Recusa de cobertura abusiva (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Aplicação da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Dano moral “in re ipsa”, presente o dever de indenizar. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Condenação ao pagamento de multa por retardo no cumprimento da liminar. Descabimento. Medicamento importado e de alto custo, com entraves para a importação. Sucumbência integral da ré. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.” (AC 1009861-38.2015.8.26.0011 – Relator(a): ALEXANDRE MARCONDES; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 29/06/2016; Data de registro: 29/06/2016)

A Rosenbaum Advogados vem oferecer a experiência de seus profissionais, no momento em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seu tratamento. Descreva seu caso por meio do formulário no site, whatsapp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e a equipe entrará em contato.

Imagem em destaque: Unsplash (@myriamzilles)