Negativa de cobertura para cirurgia bariátrica

Saiba como acionar a Justiça e reverter a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pela Justiça.

O número de cirurgias bariátricas ou as chamadas cirurgias de redução do estômago aumentou 46,7% no Brasil, entre os anos de 2012 e 2017.

Os dados são da mais recente pesquisa divulgada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que revela que só em 2017 foram realizadas 105.642 mil cirurgias, sendo 100 mil realizadas no setor privado.

A procura por realização de cirurgia bariátrica vem crescendo expressivamente no Brasil, que está na segunda posição da lista de países com maior número de cirurgias realizadas.

Para que esse tipo de procedimento cirúrgico seja feito, há uma série de critérios a serem seguidos. Muitos pacientes, no entanto, completam todo o procedimento de exames e tratamentos, mas não chegam a operar de fato.

Diversas razões explicam essa taxa de desistência, mas uma importante questão que impede o paciente de concluir o procedimento cirúrgico é a negativa de cobertura do plano de saúde.

O diagnóstico de obesidade mórbida é dado por um médico especializado e é fundamental que o paciente tenha essa orientação. Entretanto, apenas esse laudo não é suficiente para que o plano de saúde conceda a liberação para o procedimento.

O que é cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é uma intervenção que resulta na diminuição do estômago. Como resultado, a capacidade de consumo reduz e o paciente perde peso.

Esse procedimento é indicado para pacientes adultos portadores de obesidade ou outras doenças associadas ao excesso de gordura corporal.

A cirurgia bariátrica é considerada um recurso final, e costuma ser prescrita somente quando o paciente não consegue perder peso por meio da mudança no estilo de vida.

Como funciona a cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica pode ser realizada através de diferentes técnicas. São elas:

• Gastrectomia Vertical (Cirurgia Sleeve): redução de 70 a 85% do estômago;
• Gastroplastia em Y de Roux (Bypass Gástrico): redução do estômago para 10% da sua capacidade;
• Derivação Bileopancreática: redução de 85% do estômago e desvio intestinal;
• Banda gástrica ajustável: redução variável a partir de um dispositivo de silicone inserido no começo do estômago.

Antes de fazer o procedimento, é necessário passar por uma avaliação médica rigorosa. Para isso, o paciente consulta uma equipe multidisciplinar formada por um cirurgião, um nutricionista, um psicólogo, um cardiologista e outras especialidades.

Após a cirurgia bariátrica, é necessário optar por uma alimentação adequada ao pós-operatório e repousar conforme as indicações médicas, a fim de evitar complicações.

Quais são as vantagens e as consequências para o paciente?

A principal vantagem da cirurgia bariátrica é a perda significativa de peso, o que pode resultar na melhora ou cura de doenças atreladas ao excesso de peso, como por exemplo:

• asma;
• colesterol alto;
• diabetes;
• hipertensão arterial;
• insuficiência cardíaca e respiratória.

Além disso, a cirurgia bariátrica costuma apresentar benefícios para a saúde mental, sendo relacionada a uma possível redução no risco de desenolvimento de depressão e melhora na autoestima e na interação social.

Já as consequências podem ser variadas, e o risco delas surgirem é proporcional à quantidade e gravidade das doenças associadas à obesidade. As principais complicações são:

• complicações nutricionais (anemia, deficiência de alguns nutrientes e desnutrição);
• diarreia;
• embolia pulmonar;
• fezes com sangue;
• formação de fístulas;
• vômitos.

Na maior parte dos casos de complicação, os pacientes apresentam os sinais já durante o período de internação, o que permite que o problema seja resolvido rapidamente pela equipe médica.

No entanto, dependendo da gravidade do caso, pode ser necessário fazer uma nova operação para corrigir o problema.

Cobertura obrigatória: conheça as exigências mínimas

De acordo com a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde (ANS), a obrigatoriedade de cobertura segue os seguintes critérios:

• pacientes com idades entre 18 e 65 anos;
• índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 kg/m² e 40 kg/m², caso haja doenças associadas que colocam risco à vida, como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial. A lista traz 20 comorbidades.
• IMC igual ou maior do que 40 kg/m²: mesmo sem comorbidades
• pacientes psiquiátricos descompensados, demências moderadas ou graves, alcoólatras ou viciados em drogas ilícitas: não entram nos quesitos de obrigatoriedade

Planos de saúde que cobrem o procedimento de cirurgia bariátrica

Planos de saúde contratados após 01/01/1999 não têm carências a cumprir no sentido da cirurgia bariátrica e deve preencher os requisitos da ANS. Nesse caso, o plano de saúde não pode dar uma negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e deve reconhecer a obrigatoriedade da cobertura desse procedimento cirúrgico de redução do estômago.

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O que fazer se o plano negar a cobertura da cirurgia?

Os planos de saúde podem proferir negativa de cobertura para cirurgia bariátrica por diversos motivos. Entre os mais comuns, vale citar:

Cumprimento de carência

Muitas vezes, as operadoras de saúdem fazem a alegação de que a doença é preexistente e, por isso, o paciente deve cumprir 24 meses de carência para realizar a cirurgia.

No entanto, a obesidade é uma doença grave, e como foi explicado acima, a cirurgia bariátrica é um procedimento indicado apenas nos casos em que não há outra saída.

Por isso, na maioria dos casos, a cirurgia bariátrica é prescrita como uma intervenção que deve ser feita com urgência, afinal a saúde e a vida do paciente estão em risco.

Visto que a carência para procedimentos de urgência é de 24 horas, o plano de saúde não pode utilizar essa justificativa se o período for excedido.

Ausência dos requisitos determinados pela Resolução Normativa da ANS

Os pacientes devem de fato cumprir com o que prevê a ANS sobre as cirurgias bariátricas. No entanto, é importante que o plano de saúde respeite as exceções.

Uma delas é quanto a idade. De acordo com a própria ANS, em casos excepcionais, pacientes adolescentes podem passar pela cirurgia. Segundo o Ministério da Saúde, a idade mínima é de 16 anos.

Outra questão é o cálculo do IMC, que pode ser de 35kg/m² para pacientes com comorbidades. Por isso, o segurado deve buscar esclarecimentos e garantir que seu direito não seja violado.

Opinião médica diferente, proferida por profissional credenciado do plano

Muitas operadoras de saúde resistem às prescrições proferidas por profissionais não credenciadas a rede do plano. No entanto, essa prática é abusiva.

De acordo com a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo, a escolha do profissional é um direito do paciente, bem como a utilização de hospital fora da rede credenciada.

Quando a rede credenciada não oferece o atendimento necessário, por exemplo, é de se esperar que o paciente procure atendimento particular, cabendo inclusive o reembolso das despesas médicas pela operadora.

Além disso, em alguns casos, a própria operadora de saúde reforça esse direito por meio do recurso de livre escolha, que possibilita a cobertura de tratamento fora da rede credenciada.

Havendo prescrição médica, não cabe a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, seja a indicação de médico credenciado ou não.

Negativa de cobertura vs Liberação do plano de saúde

Um paciente que recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica, porém é portador de doenças associadas que elegem o caso clínico como emergencial, pode conseguir a liberação do procedimento cirúrgico por meio de liminar na Justiça. As chances de êxito são altas.

Tempo de liberação na Justiça

Não há um tempo exato determinado para isso, mas se a decisão do pedido de liminar for positiva, a liberação da cirurgia bariátrica ocorre entre 48 horas e 15 dias, em média.

A negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica é considerada uma medida abusiva que fere os direitos do consumidor e é indicado procurar um advogado especializado em Direitos da Saúde, para análise do caso e orientação de como proceder, e se há possibilidade de requerer indenização por danos morais.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Direitos do Consumidor e Direito à Saúde

Em posse de negativas de cobertura do plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica, o paciente pode intentar na Justiça, o direito de realizá-la. O caso passará por análise do juiz e, em curto tempo, pode ser concedida uma liminar que autoriza a realização dos procedimentos cirúrgicos com cobertura do plano de saúde.

Documentos básicos para uma ação judicial

Em posse dos documentos corretos, um advogado especializado em Direito da Saúde analisará o caso e auxiliará o paciente da melhor forma, para aumentar as chances de êxito em caso de ação judicial.

O paciente deve ter:

• cópia da apólice de seguro (condições gerais do seguro saúde) e também cópia da carteirinha (ou número da carteira) do plano de saúde do segurado;
• cópias dos últimos boletos pagos e/ou extratos de pagamentos;
• procuração assinada pelo segurado (documentos necessários para elaboração da procuração: nome completo, RG, CPF, profissão, estado civil e endereço);
• relatório Médico indicando e justificando a necessidade do procedimento;
• troca de e-mails e protocolos de atendimento junto ao plano de saúde;
• resposta Negativa do plano de saúde (se tiver)

Todos os documentos deverão estar digitalizados e envio pode ser por e-mail ou Whatsapp. Não se faz necessária a presença física do cliente durante processo, simplificado, ao máximo, pelo Escritório Rosenbaum Advogados.

Imagens: Pixabay