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Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe) pelo plano de saúde

02 de março de 2021

A negativa de cobertura para o medicamento Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe) pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com pedido de liminar por meio de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Prescrição médica e bula do Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe)

O Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe) é um medicamento utilizado para tratar algumas doenças autoimunes, como por exemplo:

  • artrite reumatoide;
  • artrite psoriásica;
  • colite ulcerativa.

Todas essas condições são caracterizadas pela produção de citocina pelo sistema imunológico, uma substância inflamatória que, quando produzida em excesso, ataca tecidos saudáveis.

O Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe) inibe a atividade de enzimas chamadas JAK quinases, impedindo a produção de citocinas e auxiliando na diminuição da inflamação.

Negativa de cobertura de Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe) pelo plano de saúde

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar R$6 mil e, por isso, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes. No entanto, a negativa da cobertura desse tratamento é muito comum. 

A principal alegação para a recusa de custeio é a de não constar no rol da ANS, porém os tribunais tem entendido que esse argumento é abusivo. O rol de procedimentos é exemplificativo e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

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O fato de o Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe) não fazer parte do rol da ANS não justifica a negativa de cobertura.

Isso porque a medicina evolui muito rapidamente e a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência. Por isso, muitos tratamentos demoram até entrar na lista de procedimentos obrigatórios.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe)

 Visto que pacientes diagnosticados com doenças autoimunes devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:

  • o laudo médico contendo detalhes da enfermidade;
  • a indicação médica do tratamento com Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe);
  • a negativa de cobertura por escrito ou o protocolo de ligação caso a informação seja passada por telefone;

 Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe) pelo plano de saúde

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para determinar o custeio do medicamento Tofacitinibe, conforme prescrição médica (…)” (TJSP, Apelação 1005196-57.2019.8.26.0457)

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura de medicamento (Tofacitinibe), para controle e combate de artrite reumatoide. Alegação da ré de exclusão de cobertura, porque procedimento off label(…).” (TJSP, Apelação 1102408-19.2018.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: RBGStock

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