Olumiant® (baricitinibe) pelo plano de saúde

Negativa de cobertura para o medicamento Olumiant® (baricitinibe) pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e bula do Olumiant® (baricitinibe)

O Olumiant® (baricitinibe), segundo sua bula, é indicado para artrite reumatoide, de moderada a grave, em pacientes que não tiveram resposta satisfatória com medicamentos anti reumáticos modificadores da doença.

É um medicamento de alto custo, custando aproximadamente entre R$5 mil e R$6 mil. Muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura de Olumiant® (baricitinibe) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, alguns planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Olumiant® (baricitinibe), inclusive, com a negativa da cobertura.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados, sem contudo adentrarem com a mesma velocidade no rol da ANS. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive vem sendo consagrado pela jurisprudência, sendo objeto de Súmula do Tribunal de Justiça de S. Paulo – Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde do Olumiant® (baricitinibe)

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento sem ter que se aguardar o término do processo.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Remicade, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem na maioria das ocasiões concedido a liminar.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura do Olumiant® (baricitinibe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: MEDICAMENTO “OLUMIANT” (BARICITINIBE) 4MG. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO (…)” (TJSP, Apelação 1038731-44.2020.8.26.0100)

“Ementa: Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Cobertura. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento … (…)” (TJSP, Apelação 1042578-46.2019.8.26.0114)

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