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Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina) pelo plano de saúde

Em caso de negativa de cobertura de Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina), é possível acionar a Justiça e garantir o tratamento.

27 de abril de 2021

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Muitas são as situações em que, mesmo havendo prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina), inclusive com a negativa da cobertura.

No entanto, essa prática coloca a saúde do segurado em risco e não deve ser tolerada pelos pacientes. Por meio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, é possível recorrer à Justiça e contestar a negativa abusiva.

Saiba mais sobre o Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina) e conheça os direitos do paciente em caso de recusa de custeio.

Para que serve o Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina)?

O Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina) é um medicamento utilizado para tratar amiloidose, uma condição em que ocorre um acúmulo de amiloide nos órgãos.

A amiloide é uma proteína mal formada, que teve sua estrutura alterada por motivos genéticos ou outros fatores, como por exemplo o surgimento de uma inflamação no ambiente onde ela se encontra.

Proteínas amiloides não conseguem desempenhar o papel de uma proteína saudável e, por isso, elas são de difícil eliminação pelo organismo. Como resultado, elas se acumulam em algum tecido.

Os sintomas da amiloidose variam de acordo com a localização das proteínas, podendo incluir:

  • sensação dormência;
  • dificuldade respiratória;
  • fadiga;
  • fraqueza;
  • sensação de formigamento;
  • dores locais, principalmente nas mãos e pés;
  • inchaço.

O Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina) ajuda a conter a formação e o acúmulo de proteínas amiloides. Dessa forma, é possível retardar a progressão da doença e dos danos à saúde do paciente.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina) é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa pode ultrapassar a faixa dos R$30 mil. Por isso, é muito comum que os segurados solicitem a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

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Muitos beneficiários não têm condições de custear o tratamento com Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina).

Nessa situação, o custeio do tratamento pela operadora costuma ser a única opção para a maioria dos pacientes. Contudo, é possível que o paciente seja surpreendido pela negativa de cobertura.

Geralmente, as operadoras alegam que como o medicamento não consta no rol da ANS, não há dever de cobrir as despesas. Porém, essa alegação é considerada abusiva, pois a lista de procedimentos é exemplificativa e não serve para limitar as opções de tratamento.

O entendimento de que essa justificativa é indevida foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

O que fazer em caso de negativa de custeio de Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina) pelo plano de saúde?

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação. Por meio dela, a decisão sai dentro de poucos dias e o paciente pode iniciar o tratamento antes do fim do processo.

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:

  • a recomendação médica do tratamento com Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Qual a jurisprudência para esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde  – Beneficiário/autor diagnosticado com disautomia (F63), em estado grave, sendo-lhe prescrito tratamento com o medicamento TAFAMIDIS – VYNDAQEL® 20 mg (…).” (TJSP, Apelação 1044866-12.2019.8.26.0002)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de saúde – Tutela de urgência – Fornecimento do medicamento Tafamidis (Vyndaqel®) 20 mg ao autor em 24 horas, sob pena de multa (…).” (TJSP, Agravo 2220851-81.2019.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Unsplash (@brett_jordan)

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