Nexavar® (Sorafenibe) pelo plano de saúde

O Nexavar® (Sorafenibe) é um medicamento indicado para tratar o câncer em três localizações diferentes:

• rins;
• fígado;
• tireoide.

A substância ativa do Nexavar®, sorafenibe, atua como um inibidor contra múltiplas quinases, ajudando no controle do câncer. Quando ingerido, o medicamento controla o crescimento das células cancerígenas por meio da interrupção do suprimento de sangue.

Cobertura de Nexavar® (Sorafenibe) pelo plano de saúde

O Nexavar® (Sorafenibe) é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar a faixa dos R$10 mil. Por esse valor, o paciente compra uma única caixa da medicação, contendo 60 cápsulas.

Tomando a medicação na dose recomendada pela bula (4 comprimidos por dia), uma caixa garante apenas 15 dias de tratamento. Para completar um mês de uso, o beneficiário pode desembolsar mais de R$20 mil.

Esse valor está fora da realidade de muitos segurados, que não têm condições de arcar com as despesas médicas. Por isso, é comum que, diante da prescrição de Nexavar® (Sorafenibe), os beneficiários solicitem a cobertura do tratamento.

No entanto, é possível que o paciente com câncer seja surpreendido por uma negativa de custeio do Nexavar® (Sorafenibe). Como resultado, o segurado é impedido de iniciar o uso do medicamento.

Geralmente, os planos alegam que não há obrigação de custear o tratamento pois ele não consta no rol da ANS. No entanto, essa justificativa é indevida e pode ser contestada pelo beneficiário.

O que fazer em caso de negativa de cobertura de Nexavar® (Sorafenibe)?

De acordo com a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, a negativa de custeio de Nexavar® (Sorafenibe) sob a justificativa de que o tratamento não consta no rol da ANS é abusiva:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Assim sendo, caso seja vítima dessa prática abusiva, o paciente deve exigir os seus direitos. Para isso, o segurado pode entrar em contato com a operadora de saúde e solicitar a reavaliação da sua situação.

Se ainda assim o convênio se recusar a fornecer o tratamento, o beneficiário pode prestar uma queixa na ANS. Porém, mesmo fazendo a denúncia, é possível que o custeio do tratamento continue sendo negado ao paciente.

Nesse caso, o segurado pode acionar a Justiça e pedir, por meio de uma ação judicial, a cobertura do Nexavar® (Sorafenibe).

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar uma ação, é recomendável contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com a orientação especializada, o paciente garante os melhores resultados de acordo com as peculiaridades do seu caso.

Além disso, é necessário reunir os seguintes documentos:

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• a recomendação médica do tratamento com Nexavar® (Sorafenibe);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Visto que pacientes oncológicos precisam de tratamento com urgência, é possível pedir liminar. Liminar é uma decisão concedida pelos juízes dentro de poucos dias. A partir desse recurso, é possível iniciar o tratamento antes do fim do processo judicial.

Qual o entendimento judicial para esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes.

“Ementa: PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Negativa de cobertura de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS. Autor acometido de metástase pulmonar. Necessidade de tratamento com o medicamento denominado Sorafenibe (Nexavar®)(…).” (TJSP, Apelação 1007842-78.2019.8.26.0606)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI N 9656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDENCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES DO C. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento denominado Sorafenibe, relacionado a grave doença que acomete o autor(…)” (TJSP, Apelação 1000028-30.2020.8.26.0040)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.