Invega Sustenna® (paliperidona) pelo plano de saúde

Negativa de cobertura para o medicamento Invega Sustenna® (paliperidona) pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula da Invega Sustenna® (paliperidona)

A Invega Sustenna® (paliperidona), segundo sua bula, é indicada para o tratamento da esquizofrenia.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cuja preço pode chegar até cerca de R$3 mil. Como o uso de Invega Sustenna® (paliperidona) é contínuo, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes. 

Negativa de cobertura de Invega Sustenna® (paliperidona) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Invega Sustenna® (paliperidona), fazendo inclusive a negativa de cobertura.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados sem contudo adentrarem no rol na mesma velocidade. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. Os tribunais têm inclusive firmado jurisprudência com a edição de Súmulas, como por exemplo a Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde do Invega Sustenna® (paliperidona)

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Invega Sustenna® (paliperidona), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, é possível entrar com o recurso “Agravo de Instrumento”. Visto que o consumidor é parte vulnerável na relação de consumo com o plano de saúde, os Tribunais costumam favorecer o segurado.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura do Invega Sustenna® (paliperidona) pelo plano de saúde

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE- OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO DE INJEÇÃO DO MEDICAMENTO INVEGA SUSTENNA® 50 ML – PARTE AUTORA PORTADORA DE SINTOMATOLOGIA PSICÓTICA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – ENFERMIDADE COBERTA (…)” (TJSP, Apelação 1001519-02.2019.8.26.0010)

“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de distúrbios psíquicos graves. Negativa de cobertura do medicamento Invega Sustenna®. Tratamento iniciado em internação hospitalar. Necessidade de continuidade reconhecida. (…)” (TJSP, Apelação 1026231-38.2018.8.26.0577)

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