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Xeloda® (Capecitabina) pelo plano de saúde

04 de fevereiro de 2021

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Negativa de cobertura para o medicamento Xeloda® (Capecitabina) tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e bula do Xeloda® (Capecitabina)

O Xeloda® (Capecitabina) é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer:

  • Câncer colorretal;
  • Câncer de mama;
  • Câncer de estômago. 

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar  R$2 mil. Como o uso de Xeloda® (Capecitabina) é contínuo, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento. 

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Xeloda® (Capecitabina) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Xeloda® (Capecitabina), inclusive com a negativa da cobertura.

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Diante da negativa de cobertura, o segurado não consegue fazer o tratamento com Xeloda® (Capecitabina).

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, contudo, essa justificativa tem sido considerada abusiva. Isso porque a medicina avança rapidamente e muitos tratamentos demoram a entrar no rol de procedimentos, que é então considerado exemplificativo.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, como no caso do tribunal paulista TJSP, que editou a Súmula 102

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Xeloda® (Capecitabina)

 Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Xeloda® (Capecitabina). Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal, na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura do Xeloda® (Capecitabina) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Autor portador de câncer de fígado. Necessidade de tratamento com medicamentos “oxaliplatino, herceptin, transtuzumabe e xeloda. Expressa indicação médica. Negativa fundada na alegação de que o remédio não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS (…).” (TJSP, Apelação 1105945-86.2019.8.26.0100)

Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – Autor diagnosticado com câncer de pâncreas. Prescrição médica para o medicamento Xeloda. Recusa de cobertura sob a justificativa de o tratamento ser experimental   (…)” (TJSP, Apelação 1021113-15.2018.8.26.0114)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Burst

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