Diante da negativa de cobertura de tratamento com Ozempic® (semaglutide) pelo plano de saúde para tratamento de pré-diabetes e obesidade, paciente procura a Justiça e consegue, por meio de advogado especialista em ações contra plano de saúde, uma liminar autorizando o custeio do medicamento pela operadora.
Após receber o diagnóstico de obesidade grau III (CID E66-0), pré-diabetes e esteatose hepática, o paciente se tratou com o medicamento Liraglutide, mas apresentou efeitos colaterais.
Com a contraindicação da Sibutramina, a médica decidiu que a melhor opção seria dar início ao uso de Ozempic® (semaglutide). De acordo com a prescrição, era necessário iniciar o tratamento com urgência.
O Ozempic® (semaglutide) é um medicamento de alto custo, custando o preço de aproximadamente R$700 por caixa. Visto que seria necessário fazer o tratamento por tempo indeterminado, manter o uso contínuo da medicação seria muito caro.
Por isso, com a indicação médica em mãos, o paciente entrou em contato com a operadora solicitando o fornecimento do tratamento. Porém, para a sua surpresa, o plano de saúde negou o custeio, alegando que o medicamento não possui cobertura em regime ambulatorial.
Diante disso, o segurado não teve opção senão buscar a Justiça para garantir os seus direitos.
Tribunal concede liminar para custeio do tratamento com Ozempic® (semaglutide) pelo plano de saúde
No caso do beneficiário, a demora em iniciar o uso da medicação poderia causar danos irreversíveis e colaborar para a progressão da doença, mas a operadora ignorou esse fato e negou o custeio do medicamento.
Por isso, sabendo da gravidade e urgência do seu quadro, o paciente imediatamente procurou um advogado especialista. Após reunir os documentos necessários, o segurado entrou na Justiça com um pedido de liminar.
De acordo com o juiz da ação, as provas que o paciente forneceu demonstram que o medicamento é essencial para sua melhora.
“Sendo assim, a fim de não frustrar o próprio objeto do contrato com o fracionamento do tratamento, implicando desvantagem exagerada ao consumidor, de rigor a cobertura ao medicamento, ainda que de uso domiciliar, consoante precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça.”
O juiz então determinou o fornecimento do Ozempic® (semaglutide) pelo plano de saúde dentro do prazo de 5 dias. Caso descumpra a decisão liminar, a operadora deverá pagar R$1 mil de multa diária.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimentos de alto custo e liminar na Justiça como no caso do Ozempic (semaglutide)
Também chamada de tutela de urgência, a liminar é uma decisão do juiz antes do fim do processo. Em ações por negativa de cobertura, esse tipo de decisão é muito comum, pois muitos casos exigem tratamento imediato.
Nessas situações, a recusa de custeio é extremamente prejudicial ao paciente, colocando sua saúde e muitas vezes sua vida em risco. Como resultado, o beneficiário pode sofrer com problemas futuros, oriundos da falta de tratamento.
No entanto, por meio da decisão liminar o paciente pode dar início ao tratamento em poucos dias, logo no início da ação. Dessa forma, o segurado não é prejudicado pelo tempo de julgamento do processo.
No caso acima, o processo ainda está em sua fase inicial, não havendo nem mesmo a intimação à operadora de saúde. No entanto, com a apresentação dos documentos necessários, o paciente foi capaz de comprovar o dano sofrido.
Por isso, para ajuizar uma ação contra o plano de saúde, é fundamental que o segurado tenha em mãos os documentos que demonstrem a abusividade, como por exemplo:
- guias e demais solicitações médicas recusadas pelo plano;
- relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de tratamento.
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de ligação, prints de e-mails e históricos de conversas que comprovem a recusa);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso.
Também existem outros documentos importantes para a ação no geral. São eles:
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Antes de procurar a Justiça, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da análise das peculiaridades do caso, esse profissional oferece uma orientação personalizada ao beneficiário.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Processo nº: 1062372-64.2020.8.26.0002.
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