Crosslinking pelo plano de saúde

O Crosslinking é uma técnica que surgiu na Europa há quase 20 anos e é utilizada para tratar o ceratocone, que é uma enfermidade que faz com que a córnea se projete para a frente em forma de cone, podendo levar ao comprometimento da visão.

A solução para essa condição foi buscada por muito tempo e, com a técnica de Crosslinking, isso foi possível. Porém, inicialmente, o procedimento era utilizado para corrigir a miopia com graus mais leves.

Depois, o Crosslinking passou a ser utilizado para melhorar a acuidade visual e aumentar a tolerância para lentes de contato em pacientes com ceratocone, apresentando ótimos resultados na maioria dos casos.

No entanto, não são todos os pacientes que têm condição de fazer o procedimento, que é de alto custo. Nesse sentido, é comum que os enfermos solicitem a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde.

Contudo, a negativa de cobertura de Crosslinking pelo plano de saúde é recorrente, o que é extremamente prejudicial para os beneficiários. Nessa situação, o paciente deve estar preparado para contestar a recusa de custeio, que é uma prática abusiva.

O que é Crosslinking?

O Crosslinking é um procedimento cirúrgico que consiste na aplicação de um colírio especial à base de riboflavina, que é ativado por um feixe de luz ultravioleta aplicado durante 30 minutos.

Durante o procedimento, a contração e a união das fibras de colágeno da córnea são estimuladas, reforçando suas estruturas. Com isso, é possível reduzir as chances de progressão do ceratocone e pode retardar sua evolução.

A técnica pode diminuir os danos causados pelo ceratocone, combater a perda da acuidade visual e até mesmo evitar a necessidade de um futuro transplante.

Preço do Crosslinking

O Crosslinking é um procedimento de alto custo, que costuma ficar na faixa dos  R$ 4 mil.

Quem pode fazer este procedimento?

O Crosslinking é indicado para tratar o ceratocone, e pode ser realizado até mesmo em pacientes que já fizeram outras cirurgias nos olhos.

No entanto, é importante ressaltar que o Crosslinking não é indicado para qualquer caso de ceratocone. Para realizar o procedimento, é recomendável que os pacientes tenham espessura corneana maior ou igual a 400 micra.

Também é recomendado que a curvatura corneana do paciente seja inferior a 70 dioptrias. Por fim, o paciente não pode ter cicatrizes corneanas centrais, histórico de herpes ocular e, no caso das mulheres, não pode estar em fase de gestação.

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Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Crosslinking é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.

O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. Por isso, diante da negativa de cobertura, o paciente pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde, exigindo o tratamento.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Crosslinking;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o procedimento.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: SAÚDE – Seguro saúde – Oftalmológico – Procedimento de crosslink – Negativa administrativa diante da espessura da córnea da paciente -Cobertura contratual – Exigência de constar o procedimento como obrigatório na lista da ANS – Abusividade – Súmula 102 do TJSP – Doença que possui cobertura no contrato – Decisão quanto à necessidade do procedimento que cabe ao médico responsável pelo tratamento – Dano moral – Caracterização – Injusta recusa que trouxe aflição à paciente – Estimativa adequada em R$ 10.000,00 – Recurso não provido.” (TJSP, A.C.: 1015641-23.2017.8.26.0161)

“Ementa: PRESCRIÇÃO. Ação de indenização por danos morais relativa a negativa de cobertura de tratamento médico (crosslink) indicado para correção de patologia degenerativa (ceratocone avançado) em ambos os olhos, ao argumento da não previsão deste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Ilícito contratual. Prazo prescricional ordinário de dez anos do art. 205 do CC. Termo inicial. Data da efetiva recusa de custeio, por parte da Operadora do plano de saúde do autor. Demanda ajuizada dentro do prazo prescricional – Recusa injustificada a tratamento de saúde de grave moléstia viola direito à integridade física do segurado, atingindo direito da personalidade – Danos morais fixados em R$ 12.000,00 proporcionais ao sofrimento do paciente não comportam alteração. Recursos principal e adesivo improvidos..” (TJSP, A.C.: 1019126-23.2017.8.26.0196)

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