Recentemente, a Justiça de São Paulo decidiu a favor de um beneficiário do plano de saúde NotreDame Intermédica, que teve a cobertura de medicamentos à base de canabidiol negada. O caso exemplifica como as operadoras de planos de saúde podem prejudicar a saúde dos seus usuários ao desconsiderar a prescrição médica. Também destaca como o sistema jurídico pode ser um forte aliado na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde.
Negativa de cobertura pela operadora
O beneficiário, diagnosticado com autismo severo, transtorno opositor desafiador e transtorno obsessivo-compulsivo, foi submetido a diversos tratamentos convencionais sem sucesso. Com base em evidências clínicas, o médico responsável recomendou o uso do canabidiol como única alternativa eficaz. Diante do alto custo do medicamento, a família buscou a cobertura pelo plano de saúde.
Porém, a NotreDame Intermédica negou a solicitação, alegando que os medicamentos HOH CDB Oil Full Spectrum 2000 mg e HOH CDB Oil Broad Spectrum 6000 mg não constavam no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e não tinham aprovação pelo Conselho Federal de Medicina. A empresa ainda sugeriu que medicamentos similares poderiam ser obtidos pelo SUS, mas não apresentou alternativas viáveis para o tratamento específico do paciente.
Tentativa de resolução com o plano de saúde
Antes de buscar a Justiça, a família do paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora, apresentando laudos médicos e estudos que comprovavam a eficácia do canabidiol no tratamento das condições do paciente. Entretanto, a NotreDame Intermédica manteve sua decisão de negar a cobertura, baseando-se estritamente no rol da ANS, o que aumentou o desespero da família.
Esse tipo de negativa de cobertura ocorre com frequência em casos em que tratamentos não convencionais são necessários para condições graves. Nessas situações, muitas vezes as famílias se veem obrigadas a escolher entre arcar com os custos elevados do tratamento ou abrir mão da saúde de seus entes queridos. Tal prática pode ser vista como abusiva, pois compromete o direito do paciente à saúde e bem-estar.
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Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Ao longo dos anos, decisões judiciais têm reconhecido que o direito à saúde prevalece sobre questões meramente econômicas, especialmente quando o tratamento prescrito se mostra essencial. Casos de tratamento não incluído no rol da ANS são recorrentes, e a Justiça tem reforçado o entendimento de que o rol serve como uma referência mínima, e não como uma limitação ao acesso ao tratamento.
Acionamento da Justiça
Diante da negativa, foi proposta uma ação judicial com pedido de tutela de urgência para garantir que o plano de saúde fornecesse o medicamento imediatamente. A alegação central foi de que a negativa de cobertura violava o direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal. O advogado argumentou que a empresa estava desconsiderando a prescrição médica, colocando a vida do paciente em risco.
A NotreDame Intermédica, em sua defesa, manteve sua posição inicial, alegando que o medicamento não estava no rol da ANS e que tratamentos oferecidos pelo SUS, como a risperidona, poderiam ser usados. Entretanto, ficou demonstrado que o paciente já utilizava essa medicação desde os três anos de idade, sem sucesso, e que o canabidiol era a única opção viável.
O julgamento favorável ao fornecimento de Canabidiol
Após a análise dos fatos, o juiz decidiu a favor do paciente, afirmando que a NotreDame Intermédica não poderia se basear apenas no rol da ANS para negar a cobertura de um tratamento essencial. Foi destacado que o rol é apenas uma referência mínima e não pode restringir o acesso do paciente a tratamentos necessários para a sua saúde e bem-estar.
O magistrado ainda considerou que a negativa representava uma violação à boa-fé objetiva do contrato, que tem por finalidade assegurar a saúde e a vida do usuário. A perícia realizada confirmou que o paciente apresentou uma melhora significativa com o uso do canabidiol, reforçando a necessidade do tratamento. O juiz, portanto, condenou a operadora a fornecer os medicamentos prescritos e a cobrir integralmente o custo do tratamento.
Esse caso é um exemplo claro de que, diante de uma negativa de cobertura, os consumidores de planos de saúde têm o direito de buscar o Judiciário para garantir o cumprimento das obrigações contratuais das operadoras. Além disso, a jurisprudência tem evoluído de forma favorável aos pacientes, reconhecendo a importância de tratamentos off-label e fora do rol da ANS, como no caso do canabidiol.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Informações sobre o caso
Este caso foi julgado na 1ª Vara Cível de Diadema, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número de processo 1016141-16.2022.8.26.0161. A sentença, proferida pelo juiz Dr. Lucas Rosa Monteiro em 20 de setembro de 2024, ainda está sujeita a recurso por parte da NotreDame Intermédica.
