Uma recente decisão judicial trouxe esperança para pacientes que enfrentam a negativa de cobertura de tratamentos essenciais por parte de planos de saúde. O medicamento Benlista® (Belimumabe), indicado para casos graves de lúpus eritematoso sistêmico (LES), teve sua cobertura garantida pela justiça, mesmo após recusa inicial da operadora Prevent Senior. Este artigo detalha o caso e esclarece os direitos dos beneficiários diante de situações similares.
O caso envolvendo o Benlista® (Belimumabe) e a Prevent Senior
A paciente, diagnosticada com lúpus eritematoso sistêmico (CID M32.8), necessitava do medicamento Benlista® (Belimumabe) para um tratamento imunobiológico essencial à sua saúde. A operadora Prevent Senior, contudo, negou a cobertura sob a justificativa de que o medicamento não constava no Rol da ANS e era considerado “off-label”.
Diante da urgência do quadro, foi ajuizada ação para garantir o custeio do tratamento. A liminar, concedida rapidamente, determinou que a operadora fornecesse o medicamento na dosagem prescrita pelo médico responsável.
A decisão judicial
Em sua sentença, o juiz Renato de Abreu Perine, da 42ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, reconheceu o direito da paciente ao tratamento. A decisão foi fundamentada em diversos pontos cruciais:
- Rol da ANS como referência mínima
O magistrado destacou que, apesar de o Rol da ANS ser uma diretriz obrigatória, ele não pode limitar o direito do paciente quando o tratamento é comprovadamente necessário. - Prescrição médica e respaldo técnico
A prescrição médica detalhou a falha de tratamentos anteriores e a necessidade do Benlista® (Belimumabe). Além disso, o parecer técnico do NATJUS reforçou a eficácia do medicamento em casos graves de LES, o que respaldou a determinação judicial. - Dano moral reconhecido
A negativa injustificada pela operadora gerou prejuízo emocional significativo à paciente, que teve que recorrer à justiça para obter o tratamento. O juiz fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
O que diz a jurisprudência sobre medicamentos fora do Rol da ANS?
A jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê que procedimentos fora do Rol da ANS podem ser obrigatórios para operadoras de saúde, desde que existam:
- Evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento;
- Prescrição médica clara, demonstrando sua necessidade.
Essa orientação reforça a autonomia médica e protege os beneficiários de planos de saúde contra restrições indevidas.
Saiba mais sobre direitos relacionados a planos de saúde
Direitos dos pacientes com doenças graves
Pacientes com condições como o lúpus têm direito a tratamentos que atendam às suas necessidades específicas, mesmo que os medicamentos sejam de uso off-label ou não constem no Rol da ANS. A negativa pode configurar abuso por parte das operadoras, violando direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor e em normativas da ANS.
Descubra mais sobre o direito a tratamentos que não constam no Rol da ANS
O STF, no julgamento da ADI 7.265 (2025), definiu que o Rol da ANS admite exceções quando há prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa. O Tema 990 do STJ reforça a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos registrados na Anvisa.
A importância de um advogado especializado
Casos como este reforçam a necessidade de assistência jurídica especializada para garantir que os direitos dos consumidores sejam respeitados. O auxílio de um advogado pode ser essencial para obter decisões favoráveis, como no caso da paciente que conseguiu acesso ao Benlista® (Belimumabe) e uma indenização por danos morais.
Entenda como um advogado pode ajudar em negativas de cobertura
Conclusão
A decisão judicial, proferida em 10 de novembro de 2023, pelo juiz Renato de Abreu Perine (processo nº 1078637-36.2023.8.26.0100), condenou a Prevent Senior a fornecer o medicamento Benlista® (Belimumabe) e a pagar indenização à paciente. Essa vitória reforça que o acesso a tratamentos de saúde é um direito fundamental, e a recusa injustificada por operadoras pode ser contestada judicialmente.
Se você ou alguém que conhece está enfrentando dificuldades com a cobertura de tratamentos de saúde, procure orientação jurídica para garantir seus direitos.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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Perguntas frequentes sobre Benlista (Belimumabe) e plano de saúde
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
