A negativa de cobertura de tratamentos prescritos por médicos é uma das questões mais sensíveis que envolvem os planos de saúde. Recentemente, a SulAmérica Saúde foi condenada em um caso emblemático, no qual a paciente, diagnosticada com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), precisou recorrer à Justiça após ter seu pedido de fornecimento do medicamento Mabthera® (Rituximabe) negado pela operadora. O caso ilustra a importância do direito dos segurados de receber os tratamentos prescritos, especialmente quando a alternativa oferecida pelo plano não é eficaz.
A negativa de cobertura e as tentativas de solução
A paciente, que convive com o Lúpus Eritematoso Sistêmico, vinha sendo tratada com diversas terapias, todas sem sucesso. Seu médico assistente, com base em sua experiência e em referências científicas, prescreveu o uso do Rituximabe (Mabthera®), medicamento fundamental para estabilizar seu quadro de saúde. Inicialmente, a SulAmérica aceitou o custeio do tratamento, mas em seguida, negou a continuidade da cobertura, sob o argumento de que o remédio não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa decisão abrupta trouxe prejuízos financeiros e emocionais à paciente, que precisou arcar com um valor superior a R$ 48.687,08 para adquirir o medicamento por conta própria. A negativa do plano, sem oferecer uma alternativa de tratamento adequada, colocou a segurada em uma posição de vulnerabilidade, comprometendo seu bem-estar e estabilidade financeira.
A busca por um advogado especialista e o acionamento da Justiça
Frustrada com a falta de solução pela via administrativa, a paciente decidiu procurar um advogado com atuação em ação contra plano de saúde para reivindicar seus direitos. Nesse contexto, ingressou com uma ação judicial contra a SulAmérica Saúde, buscando o reembolso do valor desembolsado e a continuidade do tratamento prescrito pelo médico.
O advogado demonstrou que a negativa de cobertura era indevida, uma vez que o Mabthera® (Rituximabe), embora não listado no rol da ANS, possui indicação médica expressa e registro na Anvisa. Ademais, destacou que a operadora não poderia interferir na escolha do tratamento, já que a decisão sobre a melhor terapêutica cabe ao médico responsável pelo paciente, conforme jurisprudência consolidada.
Contestação da operadora e decisão do tribunal
Em sua defesa, a SulAmérica Saúde alegou que o medicamento solicitado não atendia aos critérios do rol da ANS e que, portanto, não estava obrigada a custear o tratamento. Sustentou ainda que a limitação contratual deveria ser respeitada, argumentando que o contrato não previa a cobertura para medicamentos fora das indicações listadas pela ANS.
Entretanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo não acatou essa argumentação, entendendo que a conduta da operadora foi abusiva e desrespeitou o princípio da boa-fé contratual. A decisão ressaltou que, mesmo em casos de medicamentos off-label (diferentes da bula), havendo expressa indicação médica, cabe ao plano de saúde buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento, em especial quando a vida e a integridade física do segurado estão em risco.
O julgamento final e o reembolso da paciente
O juiz responsável pelo caso, Anderson Antonucci, proferiu sentença em 08 de outubro de 2024, determinando que a SulAmérica Saúde reembolsasse a paciente em R$ 48.687,08, além de pagar juros de mora de 1% ao mês desde a citação, além de custear as despesas processuais e honorários advocatícios.
Importância de conhecer seus direitos diante de negativas de cobertura
Casos como este evidenciam a importância de buscar orientação jurídica quando há negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. O segurado não deve aceitar passivamente justificativas baseadas em cláusulas restritivas ou em argumentos sobre o rol da ANS, especialmente quando há risco à saúde e a indicação médica é clara.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
No caso narrado, a paciente encontrou no Judiciário o respaldo necessário para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento com Mabthera® (Rituximabe), essencial para o controle do Lúpus Eritematoso Sistêmico. A decisão reforça o entendimento de que a negativa de cobertura, sem oferecer um tratamento alternativo eficaz, constitui prática abusiva e passível de reversão judicial.
Informações sobre o caso
Sentença proferida em 08 de outubro de 2024 pelo Juiz Anderson Antonucci, processo nº 1009274-07.2024.8.26.0009, da 1ª Vara Cível do Foro Regional IX – Vila Prudente, São Paulo. Cabe recurso.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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