Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo trouxe alívio e justiça a um paciente diagnosticado com Lúpus Eritematoso Sistêmico que teve o fornecimento do medicamento Benlista® (Belimumabe) negado pela operadora SulAmérica Saúde.
O caso, emblemático, reflete um problema recorrente enfrentado por beneficiários de planos de saúde que, mesmo com prescrição médica clara e necessidade urgente, têm o acesso a tratamentos essenciais negado sob alegações burocráticas.
A situação do paciente era delicada: portador de uma doença crônica e autoimune, ele necessitava do Benlista® (Belimumabe) para conter o avanço dos sintomas e melhorar sua qualidade de vida.
A medicação, registrada pela Anvisa, é amplamente reconhecida no tratamento do Lúpus, especialmente em casos em que outras alternativas terapêuticas se mostram ineficazes.
No entanto, a SulAmérica Saúde se recusou a custear o tratamento, sob o argumento de que o medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Diante da negativa, o paciente buscou a via judicial, com o intuito de garantir o direito ao tratamento prescrito. Ao analisar o caso, o juiz reconheceu a abusividade da recusa e reforçou que a cobertura do medicamento é um direito garantido ao consumidor, pois a Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura mínima obrigatória para doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Além disso, a decisão judicial ressaltou que o rol da ANS não pode ser utilizado como um limite absoluto para a cobertura. Conforme entendimento consolidado pelo STF na ADI 7.265, julgada em setembro de 2025, o rol é taxativo com exceções, admitindo-se a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos, entre eles a prescrição médica fundamentada, a comprovação científica de eficácia e segurança, a inexistência de alternativa terapêutica no rol e o registro do medicamento na Anvisa.
O papel crucial da prescrição médica
Um ponto fundamental abordado na sentença foi a prevalência da prescrição médica sobre critérios administrativos estabelecidos pelas operadoras de saúde. O juiz enfatizou que cabe exclusivamente ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente determinar o tratamento mais adequado.
De acordo com a ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS”. Essa orientação tem sido amplamente aplicada em casos semelhantes, garantindo aos beneficiários de planos de saúde o direito ao tratamento necessário para sua recuperação.
O médico assistente do paciente destacou a urgência do tratamento com o Benlista® (Belimumabe), considerando que outras alternativas já haviam sido esgotadas. A negativa, portanto, representava não apenas um descumprimento da boa-fé contratual, mas também um risco iminente ao estado de saúde do paciente, algo inadmissível diante do objetivo central dos contratos de assistência médica.
Prejuízos e impactos das negativas indevidas
A recusa indevida de cobertura por parte das operadoras pode gerar prejuízos irreparáveis. Além do agravamento do quadro clínico e da necessidade de medidas judiciais, há também um impacto emocional significativo no paciente e em sua família. O caso em questão evidenciou que a SulAmérica Saúde, ao negar o custeio do medicamento, contrariou princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor, como o equilíbrio contratual e a função social do contrato.
O juiz ainda determinou que a operadora cumprisse imediatamente com o fornecimento do medicamento, sob pena de bloqueio judicial de valores equivalentes ao custo do tratamento. A sentença estipulou também o pagamento de honorários e despesas processuais pela operadora, reforçando a importância do respeito às normas vigentes e aos direitos dos consumidores.
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Casos como este são cada vez mais comuns e demonstram a relevância da atuação jurídica em defesa dos direitos dos pacientes. Muitas vezes, operadoras de saúde utilizam o rol da ANS como justificativa para negar coberturas essenciais, mas essa prática tem sido sistematicamente contestada nos tribunais.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Se você enfrenta uma situação semelhante, como uma liminar para obtenção de tratamento ou uma recusa indevida de cobertura, é fundamental buscar o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde. Esses profissionais possuem o conhecimento necessário para garantir que o contrato seja cumprido de forma justa e que os direitos do paciente sejam respeitados.
A situação também é particularmente relevante em casos de tratamentos considerados off-label, ou seja, quando o medicamento é prescrito para uma finalidade que não consta originalmente na bula. Essa prática, amplamente aceita pela comunidade médica, é frequentemente utilizada como argumento pelas operadoras para negar o fornecimento de tratamentos essenciais. No entanto, como destacado pelo juiz, a indicação médica e a comprovação científica de eficácia são suficientes para afastar esse tipo de negativa.
Perguntas frequentes sobre Negativa de Benlista (Belimumabe) e plano de saúde
A decisão que reforça os direitos do consumidor
A decisão judicial que garantiu o fornecimento do Benlista® (Belimumabe) ao paciente segurado pela SulAmérica Saúde reforça o direito dos consumidores ao tratamento adequado, especialmente em casos de doenças graves.
Data da decisão: 21 de junho de 2024
Juiz: Dr. Fábio Coimbra Junqueira
Número do processo: 1031100-10.2024.8.26.0100
Possibilidade de recurso: Cabe recurso por parte da operadora.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
